دانشگاه آزاد اسلامی
واحد ارسنجان
دانشکده علوم پایه، گروه زیست شناسی
پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد (M.Sc)
گرایش: زيست سلولي تكويني
عنوان پایان نامه:
بررسي ارتباط پلي مورفيسم های فاکتورهای انعقادی PT(rs1799963)،
FGB (rs1800790) و PAI-1(rs1799889) در زنان ایرانی مبتلا به ميوم رحمي
استاد راهنما:
دکتر احمد ابراهیمی
اساتید مشاور:
دکتر محبوبه نصیری
دکتر مهران کریمی
نگارش:
محدثه عرب نژاد
زمستان 1392
دانشگاه آزاد اسلامی
واحد ارسنجان
دانشکده علوم پایه، گروه زیست شناسی
پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد (M.Sc)
گرایش: زيست سلولي تكويني
عنوان پایان نامه:
بررسي ارتباط پلي مورفيسم های فاکتورهای انعقادی PT(rs1799963)،
FGB (rs1800790) و PAI-1(rs1799889) در زنان ایرانی مبتلا به ميوم رحمي
نگارش:
محدثه عرب نژاد
ارزیابی و تصویب شده توسط کمیته داوران پایان نامه با درجه عالی
امضاء اعضا کمیته پایان نامه
دکتر احمد ابراهیمی (استاد راهنما)
دکتر محبوبه نصیری (استاد مشاور)
دکتر مهران کریمی (استاد مشاور)
دکتر لیلا کهن (استاد داور)
مدیر گروه تحصیلات تکمیلی معاون پژوهش و فن آوري دانشگاه
دکتر حیدر آقابابا دکتر حیدر آقابابا

زمستان 92

دانشگاه آزاد اسلامي تاريخ:
سازمان مركزي شماره:
تعهد نامه اصالت رساله يا پايان نامه
اينجانب محدثه عرب نژاد دانش آموخته مقطع كارشناسي ارشد ناپيوسته در رشته زیست سلولی تکوینی كه در تاريخ 19/11/1392 از پايان نامه/ رساله خود تحت عنوان “بررسي ارتباط پلي مورفيسم های فاکتورهای انعقادی PT(rs1799963)، FGB(rs1800790) وPAI-1 (rs1799889) در زنان ایرانی مبتلا به ميوم رحمي” با كسب‌ نمره و درجه عالی دفاع نموده‌ام بدينوسيله متعهد مي شوم:
1) اين پايان نامه/ رساله حاصل تحقيق و پژوهش انجام شده توسط اينجانب بوده و در مواردي كه از دستاوردهاي علمي و پژوهشي ديگران (اعم از پايان نامه، كتاب، مقاله و …. ) استفاده نموده ام، مطابق ضوابط و رويه موجود، نام منبع مورد استفاده و ساير مشخصات آن را در فهرست مربوطه ذكر و درج كرده ام.
2) اين پايان نامه/ رساله قبلاً براي دريافت هيچ مدرك تحصيلي(هم سطح، پائين تر يا بالاتر) در ساير دانشگاه ها و موسسات آموزش عالي ارائه نشده است.
3) چنانچه بعد ازفراغت از تحصيل، قصد استفاده و هر گونه بهره برداري اعم از چاپ كتاب، ثبت اختراع و ….. از اين پايان نامه داشته باشم، از حوزه معاونت پژوهشي واحد مجوزهاي مربوطه را اخذ نمايم.
4) چنانچه در هر مقطعي زماني خلاف موارد فوق ثابت شود، عواقب ناشي از آن را مي پذيرم و واحد دانشگاهي مجاز است با اينجانب مطابق ضوابط و مقررات رفتار نموده ودر صورت ابطال مدرك تحصيلي ام هيچگونه ادعايي نخواهم داشت. نام ونام خانوادگي: محدثه عرب نژاد
تاريخ امضاء: اثر انگشت:
اين تعهد مي بايست در حضور نماينده پژوهش امضاء و اثر انگشت شود.
تقدیم به:
سه احساس خوب همیشگی،
خدا
مادر
و
پدر
سپاسگزاری
سپاس و شکر مخصوص خدایی است که مرا شوق دانش آموخت
با سپاس بی کران از اساتید ارجمند جناب آقای دکتر احمد ابراهیمی، سرکار خانم دکتر محبوبه نصیری و جناب آقای دکتر مهران کریمی که بزرگوارانه مرا در تهیه و تنظیم این پایان نامه یاری دادند.
از زحمات بی دریغ سرکار خانم دکتر سزانه حق پناه و سرکار خانم دکتر آزاده خلیلی که بدون وجود مساعدت ایشان، این پروژه به نتیجه مطلوب نمی رسید، صمیمانه سپاسگزارم.
و با تشکر ویژه از مساعدت و همکاری جناب آقای محمد مقدم که با صبر و حوصله فراوان در تمام مراحل تهیه و تنظیم این پایان نامه مرا همراهی نمودند.
همچنین از کادر اداری مرکز تحقیقات هماتولوژی دانشگاه علوم پزشکی شیراز به دلیل یاری ها و راهنمایی هایشان که بسیاری از سختی ها را برایم آسان نمودند سپاسگزارم.
و در پایان از زحمات خانواده خوبم و دوستان عزیزم و سایر کسانی که در تدوین این تحقیق مرا یاری نمودند متشکرم و از خداوند منان سلامت و سعادت ایشان را خواستارم.
فهرست مطالب
عنوان صفحه
چكيده فارسی1
فصل اول: کلیات و مروری بر پیشینه تحقیقات
1-1- مقدمه 3
1-2- نئوپلاسم4
1-3- سارکوم رحمی4
1-3-1- لیومیوسارکوم4
1-4- ميوم ها6
1-4-1- طبقه بندی میوم ها7
1-4-2- شیوع میوم در ایران8
1-4-3- عوامل خطرزا8
1-4-4- نظریه های شکل گیری میوم ها11
1-4-5- ژنتیک میوم ها12
1-5- هموستاز13
1-6- تشکیل فیبرین و سیستم فیبرینولایتیک15
1-7- هموستاز و سرطان18
1-8- ترومبوز و سرطان20
عنوان صفحه
1-9- ترومبین 21
1-9-1- ارتباط پلی مورفیسم PT G20210A و خطر ابتلاء به سرطان و ترومبوز22
1-10- فیبرینوژن23
1-10-1- ارتباط پلی مورفیسم FGB-455G/A و خطر ابتلاء به سرطان و ترومبوز24
1-11- بازدارنده ي فعال كننده پلاسمينوژن1 (PAI-1)25
1-11-1- ارتباط پلی مورفیسم PAI-1 (4G/5G)و خطر ابتلاء به سرطان و ترومبوز27
1-12- اهدف 28
فصل دوم: مواد و روش ها
2-1- مقدمه30
2-2- مواد و وسايل لازم جهت انجام آزمايشهاي مولکولی 31
2-3- استخراج DNA از خون33
2-4- بررسی کیفیت و کمیت ژنوم استخراج شده 34
2-4-1- تعیین کیفیت و کمیت ژنوم با استفاده از دستگاه اسپكتروفتومتر نانودراپ 34
2-4-2- تعیین میزان کیفیت ژنوم با استفاده از الکتروفورز 36
2-5- واكنش زنجيره‌اي پليمراز (PCR) 37
2-5-1- مراحل PCR 37
2-6- روش تکثیر متزلزل جهش ها(ARMS-PCR) 39
عنوان صفحه
2-7- کنترل داخلی 41
2-8- تهیه مخلوط PCR 42
2-9- الكتروفورز46
2-9-1- الكتروفورز بر روي ژل آگارز 46
2-9-2- مواد مورد نياز براي الكتروفورز با ژل آگارز 47
2-10- الكتروفورز ژل آگارز بر روي محصولات PCR مورد مطالعه 48
2-11- عكس برداري از ژل49
2-12- آناليز آماري داده ها49
فصل سوم: نتایج
3-1- مقدمه 51
3-2- اطلاعات مربوط به بیماران میوم رحمی و افراد سالم52
3-3- بررسی یک عامل خطر در جمعیت مورد مطالعه 52
3-3-1- رابطه بین سن و خطر ابتلاء به میوم رحمی52
3-4- بررسي پلي مورفيسم های مورد مطالعه و خطر ابتلاء به میوم رحمی 54
3-4-1- بررسي پلي مورفيسم G20210Aدر پروموتر ژن پروترومبین 54
3-4-1-1- توزیع ژنوتیپی و آللی پلي مورفيسم PT G20210A 55
3-4-2- بررسي پلي مورفيسم -455G/A FGB58
3-4-2-1- توزیع ژنوتیپی و آللی پلی مورفیسم -455G/A FGB 59
عنوان صفحه
3-4-3- بررسي پلي مورفيسم PAI-1 (4G/5G) 62
3-4-3-1- توزیع ژنوتیپی و آللی پلي مورفيسم PAI-1 (4G/5G) 63
فصل چهارم: بحث و نتيجه گيري
4-1- مقدمه 67
4-2- بحث 68
4-2-1- بررسی ارتباط بین سن و خطر ابتلاء به میوم رحمی68
4-2-2- ارتباط پلی مورفیسم های مورد مطالعه و خطر ابتلاء به سرطان68
4-2-2-1- ارتباط پلی مورفیسم PT G20210A و خطر ابتلاء به سرطان 68
4-2-2-2- ارتباط پلی مورفیسم FGB-455G/A و خطر ابتلاء به سرطان 69
4-2-2-3- ارتباط پلی مورفیسم PAI-1 (4G/5G)و خطر ابتلاء به سرطان 70
4-2-3- توزیع ژنوتیپی و آللی پلی مورفیسم های مورد مطالعه 71
4-2-3-1- توزیع ژنوتیپی و آللی پلی مورفیسم PT G20210A 71
4-2-3-2- توزیع ژنوتیپی و آللی پلی مورفیسم FGB-455G/A 73
4-2-3-3- توزیع ژنوتیپی و آللی پلی مورفیسم PAI-1-675 (4G/5G) 74
4-3- نتیجه گیری 76
4-4- پیشنهادات77
فهرست منابع و مأخذ 78
منابع فارسي 78
عنوان صفحه
منابع غير فارسي 78
چکیده انگلیسی92
فهرست جداول
جدول2-1: مواد لازم جهت آزمايشهاي مولکولی31
جدول2-2: دستگاه و وسایل لازم جهت آزمايشهاي مولکولی32
جدول2-3: توالی آغازگرهای به کار رفته در روش ARMS-PCR40
جدول2-4: توالی آغازگرها، به منظور کنترل داخلی41
جدول2-5: غلظت نهایی اجزای واکنش PCR به منظور تکثیر ژن PT G20210A43
جدول2-6: غلظت نهایی اجزای واکنش PCR به منظور تکثیر ژن FGB-455G/A43
جدول2-7: غلظت نهایی اجزای واکنش PCR به منظور تکثیر ژن (4G/5G) PAI-1-67544
جدول2-8: برنامه PCR جهت تكثير ژن فاكتور II44
جدول2-9: برنامه PCR جهت تكثير ژن β- فيبرينوژن45
جدول2-10: برنامه PCR جهت تكثير ژن PAI-145
جدول3-1: اطلاعات مربوط به بیماران میوم رحمی و افراد سالم52
جدول3-2: درصد فراوانی بیماری در گروه های مختلف سنی53
جدول3-3: توزیع ژنوتیپی و آللی در ناحيه G20210A PT و خطر ابتلاء به میوم رحمی55
جدول3-4: تجزیه و تحلیل آللی و ژنوتیپی پلی مورفیسم G20210A PT 56
جدول3-5: توزیع ژنوتیپی و آللی در ناحيه G20210A PT در دو گروه بیمار و شاهد57
عنوان صفحه
جدول3-6: توزیع ژنوتیپی و آللی در ناحيه -455G/A FGB و خطر ابتلاء به میوم رحمی59
جدول3-7: تجزیه و تحلیل آللی و ژنوتیپی پلی مورفیسم FGB-455G/A 60
جدول3-8: توزیع ژنوتیپی وآللی در ناحيه -455G/A FGB در دو گروه بیمار و شاهد61
جدول3-9: توزیع ژنوتیپی و آللی در ناحيه 4G/5G ژن PAI-1 و خطر ابتلاء به میوم رحمی 63
جدول3-10: تجزیه و تحلیل آللی و ژنوتیپی پلی مورفیسم PAI-1-675 (4G/5G) 64
جدول3-11: توزیع ژنوتیپی و آللی در ناحيه 4G/5G ژن PAI-1 در دو گروه بیمار و شاهد 65
جدول4-1: توزیع آللی پلی مورفیسم PT G20210A در جمعیت های مختلف 72
جدول4-2: توزیع آللی پلی مورفیسم FGB-455G/A در جمعیت های مختلف 74
جدول4-3: توزیع آللی پلی مورفیسم PAI-1-675 (4G/5G) در جمعیت های مختلف 75
عنوان صفحه
فهرست نمودارها
نمودار3-1: با افزایش سن احتمال ابتلاء به میوم رحمی افزایش یافته است53

فهرست شکل ها
شکل1-1: محل قرار گیری میوم ها در رحم7
شکل1-2: نمودار طرح واره هموستاز 14
شكل1-3: تشكيل لخته فيبرين16
شكل1-4: فيبرينولايز17
شکل1-5 : موقعیت ژن پروترومبین (11p11)21
شکل1-6: موقعیت ژن FGB (4q28)23
شکل1-7 : موقعیت ژن PAI-1(7q22.1)25
شکل2-1: الکتروفورز ژل آگارز DNA 36
شکل2-2: روش ARMS-PCRدارای سه پرایمر نرمال، موتانت و مشترک39
شکل3-1: نمونه ای از الکتروفورز ژل آگارز مربوط به تعیین ژنوتیپ PT G20210A54
شکل3-2: نمونه ای از الکتروفورز ژل آگارز مربوط به تعیین ژنوتیپ FGB-455G/A58
شکل3-3: نمونه ای از الکتروفورز ژل آگارز مربوط به تعیین ژنوتیپ PAI-1-675 (4G/5G)62

چكيده
بررسي ارتباط پلي مورفيسم های فاکتورهای انعقادی PT(rs1799963)،
FGB (rs1800790) و PAI-1(rs1799889) در زنان ایرانی مبتلا به ميوم رحمي
مقدمه: میوم ها تومورهای خوش خیم، جامد و تک کلونی سلولهای عضله صاف دیواره رحم می باشند. میوم ها در 40% -20% از زنان در سال های باروری رخ می دهند. ترومبوآمبولی وریدی (VTE) از عوارض شایع سرطان است. درحال حاضر چندین عامل خطر ژنتیکی برای ترومبوز مرتبط با سرطان شناخته شده است، با این حال، سهم عوامل ترومبوتیک در بیماران مبتلا به سرطان نتایج متناقضی دارد. اگرچه، ارتباط ترومبوز وریدی با میوم بزرگ رحمی گزارش شده است اما پیش از این، تأثیر پلی مورفیسم های مرتبط با ترومبوز بر روی خطر بروز میوم رحمی نامشخص بوده است.
مواد و روش ها: در مطالعه حاضر، سه پلی مورفیسم ژن فاکتور انعقادی انتخاب شدند و با استفاده از روش ARMS-PCR مورد بررسی قرار گرفته است. در این مطالعه شیوع پلی مورفیسم های ژن پروترومبین(PT) (rs1799963)، بتا فیبرینوژن (rs1800790) (FGB) و بازدارنده ي فعال كننده پلاسمينوژن1 (rs1799889) (PAI-1) در 70 زن با تشخیص کلینیکی میوم رحمی و 70 زن سالم مورد بررسی قرار گرفتند. داده ها به وسیله نرم افزار (version 19) SPSSو با کمک آنالیز آماری کای دو (2χ) تجزیه و تحلیل شدند.
نتایج: نتایج این مطالعه نشان داد که پلی مورفیسم هایPT ، FGB وPAI-1 با افزایش خطر ابتلاء به میوم رحمی در جامعه مورد مطالعه ارتباطی ندارند (05/0p>). در این مطالعه نشان داده شد که شیوع میوم رحمی با افزایش سن افزایش می یابد؛ میوم رحمی تا بیش از 40% در بین زنان 50-41 سال رخ می دهد.
کلید واژه: فاکتور انعقادی، میوم رحمی، ترومبوز، پلی مورفیسم ژنتیکی
فصل اول
کلیات
و
مروری بر پیشینه تحقیقات
1-1- مقدمه :
مطالعات متعددی نشان داده است که ترومبوز وریدی یک عارضه شایع در بیماران مبتلا به سرطان است (118،84،46،18). Turosseau برای اولین بار در سال 1865، دریافت که تومورها باعث ایجاد تغییراتی در سیستم هموستاز می شوند (102،72،67،38،20). نقش قطعی اجزای انعقادی در رشد اولیه تومور مشخص نشده است؛ به عنوان مثال رشد تومور در حیوانات دارای کمبود فیبرینوژن و نوع وحشی مشابه می باشد (74،73). به هر حال در طی متاستاز، فاکتورهای انعقادی نقش مهمی را در پایدار نگه داشتن و بقای سلولهای توموری ایفا می کنند (77،76،73،75،52،25).
از آنجایی که ميوم ها نئوپلاسم1 هاي خوش خیم عضلات صاف میومتریوم می باشند (59)، در اين مطالعه براي اولين بار ارتباط پلي مورفيسم چندين ژن از پانل ترومبوز با خطر بروز ميوم رحمي (لیومیوم یا فیبروئید)، مورد بررسي قرار خواهد گرفت. از جمله اين ژن ها مي توان به فاكتور II (پروترومبين) ، β- فيبرينوژن و بازدارنده ي فعال كننده پلاسمينوژن1(PAI-1)2 اشاره نمود.
1-2- نئوپلاسم :
اصطلاح نئوپلاسم از دو کلمه یونانی neos به معنای جدید و plassia به معنای قالب شدن مشتق شده است. نئوپلاسم از لحاظ بالینی به دو نوع خوش خیم و بدخیم تقسیم می شود که هر دو نوع آن از رشد غیر طبیعی سلولها ایجاد می شوند (11). سارکوم3های رحمی یک گروه نادر از نئوپلاسم ها محسوب می شوند (104،121).
1-3- سارکوم رحمی :
سارکوم رحمی تومور نادر با منشأ مزودرمال است و 6-2% بدخیمی های رحمی را تشکیل می دهد (10). سارکوم های رحمی از لحاظ بافت شناسی به سه نوع سارکوم استرومایی اندومتری (ESS)4، کارسینوسارکوم (تومور مولرین مختلط بدخیمMMMT)5 و لیومیوسارکوم (LMS)6 طبقه بندی می شوند (21)؛ در این مطالعه پس از آشنایی با انواع لیومیوسارکوم به نوع لیومیوم خوش خیم رحمی آن پرداخته می شود.
1-3-1- لیومیوسارکوم :
لیومیوسارکوم بافت نرم تهاجمی به دست آمده از سلولهای صاف عضلانی می باشد و معمولاً منشاء آن بافت رحم و یا دستگاه گوارش است. سن متوسط درگیری در لیومیوسارکوم پائین تر از سایر سارکوم های رحمی است. شیوع بالاتر و پیش آگهی بدتر در زنان آفریقایی و آمریکایی دیده می شود. علائم بیماری کوتاه مدت است و برای بیماری اختصاصی نمی باشد این علائم شامل خونریزی واژینال، احساس درد در ناحیه لگن و احساس توده شکمی می شوند.
5 نوع بالینی لیومیوسارکوم وجود دارد که عبارتند از: (1) لیومیوسارکوم میکسوئیدی7؛ (2) لیومیوبلاستوم8؛ (3) لیومیوماتوز داخل وریدی9؛ (4) لیومیوماتوز منتشر صفاقی10؛ (5) لیومیوم خوش خیم رحمی11 (9).
• لیومیوسارکوم میکسوئیدی با ظاهر ژلاتینی و حاشیه مشخص، تومورهایی هستند که به بافت های مجاور و عروق خونی شدیداً تهاجم می کنند.
• لیومیوبلاستوم، تومور عضله صاف است که به صورت اپی تلوئیدی با سلولهای روشن و پلکسی فرم بروز می کند.
• لیومیوماتوز داخل وریدی با رشد خوش خیم عضله صاف به داخل کانال های وریدی لیگامان پهن و وریدهای رحمی و ایلیاک مشخص می شوند.
• لیومیوماتوز منتشر صفاقی نادر است و با ندول های خوش خیم عضله صاف که در حفره صفاقی پراکنده اند، مشخص می شود.
• لیومیوم خوش خیم رحمی، تومور عضله صاف رحم است که گاهی به صورت بدخیم رفتار می کند و متاستاز خوش خیم بوجود می آورد که به ریه ها یا غدد لنفی منتشر می شوند (9).
1-4- ميوم ها :
ميوم ها تومورهاي خوش خيم و تك كلوني سلولهاي عضله صاف ديواره رحم مي باشند. میوم علاوه بر عضله صاف، از اجزای ماتریکس خارج سلولی شامل کلاژن، پروتئوگلیکان و فیبرونکتین نیز تشکیل شده است. میوم شایع ترین تومور جامد لگن در زنان است که منجر به بروز علائم در 25% زنان در سنین باروری می شود. با توجه به اینکه میوم می تواند در بسیاری از زنان بدون علامت باشد، شیوع واقعی آن تا بیش از 70% تخمین زده می شود (70). میوم ها از رشد بیش از حد عضلات صاف و بافت همبند در رحم بوجود می آیند (33).
دو مؤلفه در پیشرفت میوم وجود دارد؛ (1) تبدیل سلولهاي عضلانی طبیعی به سلولهاي عضلانی غیر طبیعی و (2) رشد آنها به تومورهای بالینی قابل تشخیص که مورفولوژیشان مشابه سلولهای عضله صاف میومتریوم طبیعی است. میوم ها ممکن است دارای یک یا چند جهش باشند و به صورت عقده های توموری با اندازه های مختلف (که به عضله صاف دیواره میومتریوم متصل شده اند) دیده شوند. میوم ها با مقادیر مختلفی از فیبروز های بافت همبند خارج سلولی احاطه شده اند. یافته های میکروسکوپی نشان می دهند که میوم ها از سلولهای ستاره ای شکل ماهیچه صاف تشکیل شده اند (14).
تشخیص فاکتورها و مکانیسم های مولکولی درگیر در تبدیل سلولهای میومتریوم طبیعی به سرطانی در سطح سلولی ناشناخته مانده است. چندین مطالعه در سطح ژنومیک نیز شواهدی را مبنی بر وجود محیط مولکولی تغییریافته میوم در مقایسه با میومتریوم طبیعی نشان می دهد؛ که می توان آنها را بعنوان بیومارکر های دخیل در روند رشد میوم مورد ارزیابی قرار داد (65). بررسی کلی الگوی بیان ژن مربوط به میوم رحمی 12(ULMs) نشان می دهد که صدها ژن، از جمله ژن هایی که دارای نقش های کاربردی در تکثیر سلولی، تمایز و تولید ماتریکس خارج سلولی هستند، دچار بی نظمی می باشند (122).
1-4-1- طبقه بندی میوم ها :
میوم ها براساس محل قرارگیریشان در رحم طبقه بندی می شوند. میوم های زیر سروزی13، دقیقاً در زیر ناحیه سروز رحم قرار گرفته اند و ممکن است دارای پایه و یا بدون پایه باشند. میوم های درون دیواره14 ای عمدتاً در داخل ضخامت میومتریوم یافت می شود، اما ممکن است حفره رحم را از حالت طبیعی خارج کنند. میوم های زیر مخاطی15 زیر مخاط رحم (اندومتریوم) قرار گرفته اند و مانند میوم زیرسروزی، ممکن است دارای پایه و یا بدون پایه باشند. 95% لیومیوم ها از نوع تومورهای زیرسروزی و درون دیواره ای می باشند و 5٪ باقیمانده به صورت زیر مخاطی ظاهر می شوند (شکل 1-1) (69).
شکل (1-1). محل قرار گیری میوم ها در رحم (34)
عوارض بالینی میوم، که احتمالاً با محل قرارگیری آن در رحم مرتبط است، می تواند با طیفی از علائم، از جمله درد شکمی شدید، بی اختیاری ادرار و یبوست همراه باشد. میوم ممکن است منجر به ناباروری، سقط های خود به خودی، زایمان زودرس و یا سخت زایی شود (99).
1-4-2- شیوع میوم در ایران :
در مطالعه ای که از نظر محل قرارگيري ميوم در زنان مبتلا صورت گرفت، 5/42 درصد از زنان ميوم داخل دیواره ای، 7/36 درصد ميوم زیرسروزی، 4/3 درصد ميوم زیرمخاطی، 9/14 درصد هر دو نوع ميوم درون دیواره ای و زیرسروزی و نهايتاً 2/2 درصد از زنان، هر دو نوع ميوم زیرسروزی و زیر مخاطی را داشتند (4).
1-4-3- عوامل خطرزا :
مطالعات گسترده ای در حال انجام هستند تا اثرات عواملی که بر رشد و پیشرفت میوم ها ی رحمی دخیلند را مشخص کند. عوامل خطر شامل افزایش سن، چاقی، رژیم غذایی، ورزش، ضد بارداریهای خوراکی، سن شروع اولین قاعدگی، سابقه خانوادگی، تفاوت های نژادی و غیره می باشند.
1-4-3-1- افزایش سن :
تحقیقات نشان می دهد که با افزایش سن به خصوص در 40 سالگی، شیوع میوم افزایش می یابد. عوامل هورمونی مرتبط با قبل از یائسگی ممکن است تنظیم کننده های مهم برای پیشرفت میوم در اواخر سال های باروری باشد (78).
1-4-3-2- وزن :
در مطالعه ای مشخص شد که با افزایش هر 10 کیلوگرم (اضافه وزن) تا 21% خطر ابتلاء به میوم افزایش می یابد. مطالعات مشابه نیز نشان داده اند که بالا بودن میزان چربی بدن تا 30% خطر ابتلاء به میوم را افزایش می دهد. افزایش وزن تبدیل هورمون آندروژن به استروژن را افزایش و هورمون های جنسی مرتبط با گلوبولین را کاهش می دهد. در نتیجه افزایش استروژن، شیوع و پیشرفت میوم افزایش می یابد.
1-4-3-3- رژیم غذایی :
در تعدادی از مطالعات ارتباط بین رژیم غذایی و میزان ابتلاء به میوم بررسی شده است. در یک مطالعه مشخص شد که گوشت قرمز وقوع ابتلاء به میوم را افزایش می دهد اما سبزیجات خطر ابتلاء به میوم را کاهش می دهند.
1-4-3-4- ورزش :
در بین زنان ورزشکار در مقایسه با زنانی که ورزش نمی کنند خطر ابتلاء به میوم تا 40% کاهش می یابد. هنوز اثر ورزش با کم شدن سرعت تبدیل آندروژن به استروژن مشخص نشده است.
1-4-3-5- ضد بارداریهای خوراکی :
ارتباط قطعی ضد بارداریهای خوراکی و رشد میوم مشخص نشده، اما در یک مطالعه مشخص شد که خطر ابتلاء به میوم را می تواند افزایش دهد (78).
1-4-3-6- سن شروع اولین قاعدگی :
افزایش خطر ابتلاء به میوم با سن شروع اولین قاعدگی در ارتباط است. شروع قاعدگی در سن زیر 10 سالگی خطر ابتلاء به میوم های رحمی را افزایش می دهد و شروع قاعدگی با تأخیر یعنی در سنین بیشتر از 16 سالگی با کاهش خطر ابتلاء به میوم رحمی در ارتباط است. در زنان یائسه که سطوح استروژن اندوژنی کاهش یافته است، میوم ها کوچکترند و تعدادشان نیز کمتر است.
1-4-3-7- سابقه خانوادگی :
خویشاوندان درجه یک زنان مبتلا به میوم تا 5/2 برابر بیشتر در معرض خطر پیشرفت میوم می باشند. خویشاوندان درجه دو زنان مبتلا به میوم تا بیش از 2 برابر احتمال خطر بیان قوی و شدید α-VEGF (یک فاکتور رشد مرتبط با میوم است) را نسبت به زنانی که میوم دارند ولی سابقه فامیلی ندارند، نشان می دهند.
1-4-3-8- تفاوت های نژادی :
نتیجه یک مطالعه گسترده بر روی زنانی که براساس گزارشات پزشکی و نتایج سونوگرافی مبتلا به میوم بودند، نشان داده است که زنان آمریکایی- آفریقایی، 9/2 برابر بیشتر در معرض خطر ابتلاء به میوم نسبت به زنان سفید پوست قرار دارند. همچنین زنان آمریکایی- آفریقایی، میوم ها را در سنین جوانتر و به تعداد بیشتر و همچنین با علائم شدیدتری نشان می دهند. هنوز مشخص نشده است که این تفاوت ها ناشی از سطح بالای استروژن بدن می باشد و یا با عوامل ژنتیکی خاص مرتبط است (78).
1-4-4- نظریه های شکل گیری میوم ها :
با وجود تأثیر عمده میوم بر سلامتی، اطلاعات کمی در مورد علل تشکیل آنها بدست آمده است .مهم ترین جنبه از علت ایجاد فیبروئید، یعنی آغازگر(های) آن ناشناخته مانده است. جدیداً چند نظریه مطرح شده است؛ فرضیه ای در این رابطه وجود دارد که می گوید، افزایش سطوح استروژن و پروژسترون منجر به افزایش میزان تقسیمات میتوزی می گردد که احتمالاً با افزایش وقوع جهش های سوماتیکی در ایجاد میوم مشارکت می کنند (88).
اخیراً نشان داده شده است که فاکتورهای رشد به عنوان میانجی روی استروژن اثر می گذارند و نقش مهمی را در پیشرفت تومورهای فیبروئیدی ایفا می کنند.
فاکتورهای رشد، پروتئین ها/ پلی پپتیدها، به صورت موضعی توسط سلولهای ماهیچه ای صاف تولید می شوند. به نظر می رسد در درجه اول فاکتورهای رشد با افزایش ماتریکس خارج سلولی محرک رشد میوم باشند. برخی از عوامل شناسایی شده که با رشد میوم مرتبط اند؛ شامل فاکتور رشد تغییر شکل دهنده β (TGF-β)، فاکتور رشد فیبروبلاستی بازی(bFGF) ، فاکتور رشد اپیدرمی (EGF)، فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF)، فاکتور رشد اندوتلیال عروقی(VEGF)، فاکتور رشد مرتبط با انسولین (IGF) و پرولاکتین می شوند (37).
فاکتورهای رشد با روش های پیچیده ای بر روی سلولها اثر می گذارند؛ و پاسخ سلولها به مجموعه ای از فاکتورهای رشد ممکن است با پاسخ به یک فاکتور رشد خاص، متفاوت باشد. بسیاری از این فاکتورهای رشد در میوم ها افزایش بیان دارند که باعث افزایش تقسیمات سلولی عضله صاف (bFGF، TGFβ)، افزایش سنتز DNA (EGF،PDGF ) ، تحریک سنتز ماتریکس خارج سلولی (TGF-β)، افزایش میتوژنز (EGF، TGF-β،IGF ، پرولاکتین) و یا افزایش رگزایی (VEGF، bFGF ) می شوند (36).
1-4-5- ژنتیک میوم ها :
40% از میوم ها مربوط به ناهنجاری های کروموزومی می شوند (63). شایع ترین این ناهنجاری های شامل جابجایی بین کروموزوم های 12 و14، حذف در بازوی بلند کروموزوم 7 و تریزومی در کروموزوم 12 می باشد (64). 60% باقی مانده ممکن است در اثر جهش های غیر حذفی رخ دهند. بيش از 100 ژن تاكنون شناسايي شده اند كه بيان آنها در سلولهاي ميومي كمتر يا بيشتر از حالت طبيعي است، اين ژن ها عبارتند از ژن هاي وابسته به استروئيد جنسي که شامل گيرنده استروژن α، گيرنده استروژن β، گيرنده پروژسترون A، گيرنده پروژسترون B، گيرنده هورمون رشد، گيرنده پرولاكتين خارج سلولي و ژن هاي كلاژن می شوند. بسياري از ژن ها در تنظيم رشد سلول، تمايز، تكثير و تقسيم سلولي نقش دارند (60).
علاوه بر اين ژن ها، مجموعه ژن هاي پانل ترومبوز از جمله PAI-1، فاكتور II )پروترومبين) و β فيبرينوژن، پروتئین های مسیر انعقادی هستند که در سرطان زایی نیز دخیل می باشند. برای شناخت اثرات این ژن ها بر روی میوم رحمی ملزم به شناخت نقش آنها در هموستاز16 هستیم.
1-5- هموستاز :
هموستاز یا قطع خونریزی در داخل بخش داخل عروقی مفروش به وسیله اندوتلیوم رخ می دهد. هموستاز طبیعی و ترومبوز مستلزم شماری از فاکتورها هستند. این فاکتورها شامل پلاکت ها، گرانولوسیت ها، مونوسیت ها و نیز سیستم پروتئینی انعقاد(تشکیل لخته)، فیبرینولیتیک (لیز لخته) و ضد انعقادها (تنظیم کننده) می شوند. هر یک از سه سیستم پروتئینی فعالیت سایرین را متعادل می سازد (80). هموستاز طبيعي مستلزم تأثير متقابل بين اجزاء سلولي و پروتئين هاي دخيل در تشكيل و ليز لخته است (98). به طور طبيعي اندوتليوم كه بخش عروقي را مفروش مي سازد، در ماهيت تشكيل ضد انعقادي آن مشاركت مي نمايد. سلولهاي اندوتليال، گليكوز آمينوگليكان هايي را دارند كه به آنتي ترومبين متصل مي شوند. سلولهاي اندوتليال همچنين پروستاسيكلين و اكسيد نیتريك را ترشح مي كنند كه جلوي فعال شدن پلاكت را مي گيرند (98). همچنین این سلولها به پلاسمينوژن و فعال كننده بافتي پلاسمينوژن (tPA) كه در فيبرينوليز و تداوم وضعيت ضد انعقادي مشاركت دارند، متصل مي شوند.
هنگامي كه ديواره رگ آسيب مي بيند كلاژن در معرض تماس قرار مي گیرد و پلاكت ها به جايگاه آسيب مي چسبند (105) (شكل 2-1). فاكتور فون ویلبراند (vWF) به پلاكت ها اتصال پيدا مي كند و در چسبيدن آنها به ديواره رگ آسيب ديده كمك مي رساند (45). اين واقعه چسبيدن با شروع يك آبشار پيام رساني در داخل پلاكت، آنها را فعال مي كند (120). پلاكت هاي تحريك شده محتويات گرانول هاي خود را رها مي كنند و در توليد ترومبين از سطح خود كمك مي كنند. در نتيجه ي فعال شدن پلاكت و تشكيل ترومبين، پلاكت ها مجتمع مي شوند و ميخ هموستاتيك تشكيل مي شود (110) (شكل 1-2).
شکل (1-2): نمودار طرح واره هموستاز. هنگامي كه رگ آسيب مي بيند پلاكت ها به محل آسيب از طريق فاكتور فون ويلبراند (vWF) متصل مي شوند. در موقع چسبيدن پلاكتها فعال مي شوند و محتويات گرانول خود را رها مي سازند. ADP رها شده و كلاژن عريان شده پلاكت هاي بيشتري را به محل آسيب فرا مي خوانند. به طور مشابه در محل آسيب، فاكتور بافتي (TF) تنظيم رو به بالا مي شود و با فاكتور VIIa، فاكتور IX را به فاكتور IXa و به طور متوالي با فعال سازی فاكتور X به فاكتورXa ، پروترومبين را فعال مي سازد. ترومبين نيز فيبرينوژن را به شكل مونومر فيبرين كه بعداً به صورت لخته فيبريني پليمريزه مي شود، پروتئوليز مي نمايد. اين وقايع بر سطح يا در نزديكي سطح پلاكت فعال شده روي مي دهند (80).
مجاور محل آسيب، فاكتور بافتي (TF) در زير اندوتليوم تنظيم افزايشي مي شود و يك كمپلكس را با فاكتور (FVIIa) VIIa تشكيل مي دهد. كمپلكس FVIIa-TF فاكتور IX را به فاكتور IXa فعال، مبدل مي كند؛ كه اين زيموژن فاكتور X را به فاكتور Xa فعال از لحاظ آنزيمي تبديل مي كند. فاكتور Xa در حضور فاكتور Va، پروترومبين (فاكتور II) را به ترومبين (فاكتور IIa) كه آنزيم اصلي لخته سازي است فعال مي كند. ترومبين سپس فيبرينوژن را پروتئوليز مي كند تا فيبرين تشكيل شود. به علاوه ترومبين همراه با ساير آگونيست ها از قبيل كلاژن، ADP، فاكتور فعال كننده پلاكت (PAF) و اپي نفرين، يك فعال كننده فيزيولوژيك اصلي پلاكت ها محسوب می شوند. پلاكت هاي فعال نشده احتمالاً بدون پيشبرد انعقاد گردش مي كنند (80).
1-6- تشکیل فیبرین و سیستم فیبرینولایتیک :
شش زنجيره پپتيدي مولكول فيبرينوژن به صورت ساختاري سازماندهي مي شوند كه توصيف آنها بدين صورت است كه يك حوزه ي E مركزي و دو حوزه ي D انتهايي دارند. وقتي ترومبين شكل مي گيرد فيبرينوپپتيدA را از زنجيره Aα و فيبرينوپپتيدB را از زنجيره Bβ در منطقه حوزه E مي شكافد (71). باقيمانده اين فيبرينوژن پروتئوليز شده به وسيله ترومبين، مونومر فيبريني محلول ناميده مي شود. سپس مونومرهاي فيبريني محلول با ارتباط انتها به انتها و كنار به كنار هم مجتمع مي شوند تا يك پليمر (بس پار) فيبريني غيركووالان را تشكيل دهند. فاكتور XIII فعال شده، زير واحدهاي مونومريك فيبرين را به صورت يك لخته ي فيبريني نامحلول با پيوند متقاطع (Cross-link)، به هم پيوند مي زند (شكل1-3) (80).
شكل (1-3): تشكيل لخته فيبرين. (A) طرحي از فيبرينوژن (B) ترومبين فيبرينوپپتيدهاي A و B را از فيبرينوژن پروتئوليز مي كند و مونومر فيبرين را به جاي مي گذارد. (C) فيبرين محلول سپس كنار به كنار و انتها به انتها (به خاطر وضوح آن نشان داده نشده است) براي تشكيل پليمرهاي فيبرين اجتماع مي كند. (D) فاكتور XIII (فاكتور XIIIa) فعال شده از طريق ترومبين به صورت كووالانس، پليمرهاي فيبرين را اتصال متقاطع مي دهد تا در نهايت به شکل لخته ي غيرمحلول درآيد. (E) توجه شود كه ‘E’ به حوزه ي مركزي مولكول فيبرینوژن اصلي و ‘D’ به حوزه هاي محیطي ارتباط دارند (80).
سيستم پروتئيني فيبرينوليتيك متشكل از زيموژن پلاسمينوژن و فعال كننده طبيعي آن است. پلاسمينوژن از طريق فعال كننده پلاسمينوژن بافتي (tPA) به آنزيم اصلي ليز كننده ي لخته يعني پلاسمين تبديل مي شود. اين فعال كننده ها در اندوتليوم و نيز در گرانوسيت ها و مونوسيت ها يافت مي شوند. PAI-1 مهار كننده اصلي tPA و آلفا دو آنتي پلاسمين، مهار كننده اصلي پلاسمين شكل گرفته است. لخته از طريق فاكتور XIIIa اتصال متقاطع می یابد، در نهايت پلاسمين تشكيل شده و لخته فيبريني نامحلول با اتصال متقاطع را مي شكافد، سپس حوزه D-D ديمر تشكيل شده را آزاد مي كند. (108)(شكل 1-4).
شكل (1-4): فيبرينولايز. میخ پلاكتي بر اثر جاي گرفتن فاكتور XIIIa در لخته فيبريني محكم مي شود. فاكتور XIIIa همچنين –2 آنتي پلاسمين را به لخته متصل مي كند و بدين وسيله سبب محافظت لخته در برابر فيبرينوليز ناشي از پلاسمين مي شود. در عين حال سلولهاي اندوتليان سالم مجاور (EC) فعال كننده پلاسمينوژن نوع بافتي (tPA) ترشح مي كنند. بخشي از tPA كه از چنگ PAI-1 مي گريزد پلاسمينوژن متصل به لخته را به پلاسمين تبديل مي كند و لخته فيبريني را تجزيه مي كند، سپس سبب آزاد شدن D-ديمر و پپتيدهاي فيبريني محلول مي شود. به اين ترتيب، شناسايي D-ديمر در گردش خون حاكي از فيبرينوليز فعال است (108).
1-7- هموستاز و سرطان :
مسیرهای متعددی برای، رشد و پیشرفت سرطان وجود دارد. سلولهای سرطانی ظرفیت لازم برای تکثیر و مهاجرت را بدست آورده اند و پروتئولیز و نفوذپذیری را القاء می کنند. آنها حساسیت کمی نسبت به آپوپتوز، و در عین حال توانایی ویژه‌ای در



قیمت: تومان

دسته بندی : پایان نامه

دیدگاهتان را بنویسید