دانشگاه آزاد اسلامی
واحد علوم دارویی
دانشکده علوم و فناوری های نوین، گروه زیست شناسی
پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد(M.Sc)
گرایش: علوم سلولی و مولکولی
عنوان:
بررسی پلی مورفیسمT) 509C-)، ژن TGF-β1 در بيماران مبتلا به ریفلاکس وزیکویورترال(VUR) به روش PCR-RFLP در استان کرمان
استاد راهنما:
جناب آقای دکتر محمد رضا بذر افشانی
نگارش:
محسن خوارزمی
شماره پایان نامه: 84زس سال تحصیلی:93-1392

با تقدیر و تشکر از :
جناب آقای دکتر محمد رضا بذرافشانی به عنوان استاد راهنمای اینجانب که علاوه بر راهنماییهای ارزنده علمی ایشان در انجام تحقیق فوق، همواره الگوی اخلاقی بی نظیری برای این حقیر بوده اند.
سرکار خانم دکتر سعیده پرورش به پاس زحمات ایشان در تهیه و ارسال نمونه خون و تنظیم شجره نامه بیماران .
سرکار خانم فاطمه حسینی که همچون خواهری دلسوز در انجام این تحقیق به بنده یاری فراوان رساند.
پرسنل زحمت کش آزمایشگاه ژنتیک پزشکی دکتر بذرافشانی که در هموار شدن این مسیر تحقیقی کمال مساعدت را فرموده اند
گروه محترم آموزشی دانشکده علوم و فنون نوین دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم داروئی که زحمات اینجانب را در طول مدت تحصیل تقبل فرمودهاند کمال تشکر را دارم.
دوست عزیزم آقای امین دینی که از محضر علمی و اخلاقی ایشان درس برده ام
پدر بزرگوار و مادر فداکارم که از عمر عزیزشان برای تعلیم و تربیت و تشویق علمی من بهره جستهاند بینهایت سپاسگزارم.
و همسر مهربانم که در انجام این تحقیق همواره در کنارم بود.
عنوان فهرست مطالب شماره صفحه
چکیده فارسی…………………………………………………………………………………………..1
فصل اول: کلیات تحقیق
1-1 ریفلاکس وزیکویورترال(VUR)3
1-2 شیوع VUR4
1-3 سبب شناسی VUR5
1-4 VUR از منظر کلینیکی6
1-5 نشانه شناسی VUR10
1-6 پروگنوزیس VUR10
1-7 روش های تشخیصیVUR10
1-7-1 سونوگرافی11
1-7-2 سيستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)11
1-7-3سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG 12
1-7-4 سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC 12
1-7-5 سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC13
1-7-6 سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC14
1-8بهبود خود به خود VUR15
1-9 درمان ریفلاکس وزیکویورترال16
1-9-1 پیشگیری آنتی بیوتیکی16
1-9-2 جراحی باز17
1-9-3 تزریق آندوسکوپی17
1-10 VURفامیلی18
1-11 شناسایی یک ژن یا لوکوس ویژه مرتبط با VUR19
1-11-1 uroplakin20
1-11-2 SLIT2/ROBO220
1-11-3 Transforming growth factor-β120
1-12 اصول کلی واکنش زنجیره ای پلیمراز25
1-12-1 مواد مورد نیاز برای واکنش PCR26
1-13 آنالیز PCR-RFLP27
1-14روش های آنالیز برای مطالعات وابستگی SNP28
1-15 اهمیت موضوع29
1-16 فرضیه های مطالعه31
1-17 هدف از مطالعه31
فصل دوم: مروری بر متون گذشته
2-1 بررسی ارتباط پلی مورفیسم ژن TGF-β1 با VUR فامیلی34
فصل سوم: مواد و روش ها
3-1 نوع مطالعه37
3-2 جامعه مورد مطالعه38
3-2-1 گروه بیمار38
3-2-2 گروه سالم38
3-3 نمونه‌گیری38
3-4 متغيرهاي تحقيق38
3-5 استخراج DNA39
3-6 اندازه گیری کیفیت و غلظت DNA40
3-7 دستورالعمل PCR برای نشانگر PCR-RFLP41
3-7-1 طراحی پرایمرها اختصاصی برای تعیین SNP41
3-7-2 dNTPs41
3-7-3 کلرید منیزیم(MgCl2)42
3-7-4 بافر واکنش PCR42
3-7-5 آنزیم Taq Polymerase42
3-7-6 آب دوبار تقطیر شده استریل42
3-8 راه اندازی واکنش PCR42
3-9 برنامه دمايي PCR43
3-10 الکتروفورز ژل آگارز43
3-10-1مواد لازم الکتروفورز ژل آگاروز2%43
3-10-2 طرز تهیه ژل آگارز 2%43
3-10-3طرز تهیه بافر TBE 1X44
3-10-4طرز تهیه اتیدیوم‌برماید44
3-11 هضم آنزیمی44
3-12 روش تجزیه و تحلیل داده ها :45
3-13بررسي تعادل هاردی-واینبرگ46
3-14 آزمون كاي دو )رابطه بين دو متغير كيفي)47
3-15 روش آماری47
3-16 آزمون استقلال کای اسکوئر47
3-17آزمون نیکویی برازش کای اسکوئر47
3- 18 انحراف معیار از میانگین (SE, SEM)48
فصل چهارم: نتایج
4-1 نتایج هضم آنزیمی50
4-2مقايسه ي توزيع فراواني پلي مورفیسم ژن TGFB1 در كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال با كودكان سالم51
4-3نحوه آنالیز ژنوتیپ هاي CC،TC و TT52
4-3-1 آنالیز ژنوتیپ هاي CC،TC وTT در دو گروه بيماران مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال و گروه كنترل زمانيكه ژنوتايپ CCبه عنوان مرجع (رفرنت ) باشد.52
4-3-2 آنالیز ژنوتیپ هاي CC،TC و TT در دو گروه بيماران مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال و گروه كنترل زمانيكه ژنوتايپ TT به عنوان مرجع (رفرنت ) باشد.54
4-4 آنالیز آلل هاي T و C در دو گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال و كودكان سالم (گروه كنترل)55
4-5 بررسی تعادل هاردی واینبرگ در گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال57
4-6 بررسی تعادل هاردی واینبرگ در گروه كودكان سالم (كنترل)58
4-7 انحراف معیار از میانگین59
فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری
5-1 پیشنهادات:65
منابع66
خلاصه انگلیسی70
عنوان فهرست اشکال شماره صفح
شکل1-1 سیستم درجه بندی مطالعه جهانی ریفلاکس……………………………………………………………………………………………..3
شکل2-1 اتصال یوترووزیکال………………………………………………………………………………………………………………………………………..4
شکل3-1 نمایی از کانال حالب درون دیواره مثانه……………………………………………………………………………………………………….7
شکل4-1 مثال های کلینیکی از مطالعه ریفلاکس………………………………………………………………………………………………………9
شکل5-1 VCUG در کودک 4 ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار ……………………………………………………………….12
شکل6-1 نقشه ژن TGF-beta1 انسانی……………………………………………………………………………………………………………………23
شکل7-1 تصویر شماتیک نحوه انجام PCR ……………………………………………………………………………………………………………26
شکل8-1 روش های آنالیز برای مطالعات وابستگی SNP ……………………………………………………………………………………….29
شکل1-3 تصویر مربوط به بررسی نتیجه استخراج DNA روی ژل آگارز………………………………………………………………..40
شکل1-4 قطعه حاصل از تکثیر پی سی آر (808 جفت باز)…………………………………………………………………………………..50
شکل2-4 سه ژنوتيپ حاصل از هضم آنزيم……………………………………………………………………………………………………………….50
عنوان فهرست جداول شماره صفحه
جدول1-1 ژنها و مکان های ژنی بالقوه دخیل در تکامل کلیه و یا مثانه …………………………………………………………………..24
جدول 1-3 مربوط به متغیرهای تحقیق…………………………………………………………………………………………………………………….39
جدول 2-3 پرایمرها اختصاصی…………………………………………………………………………………………………………………………………..41
جدول 3-3 مواد و مقادیر لازم برای واکنش هضم آنزیمی یک نمونه………………………………………………………………………..45
جدول 4-3 محاسبه مرحله به مرحله ژنوتیپ های مورد انتظار………………………………………………………………………………..46
جدول 1-4 فراواني ژنوتيپ هاي CC،TC و TT…………………………………………………………………………………………………….51
جدول 2-4 فراواني ژنوتايپ هاي CC،TC و TT…………………………………………………………………………………………………53
جدول 3-4 آزمون کای اسکوئر در دو گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس و كودكان سالم………………………………………….53
جدول 4-4 تخمین ریسک برای هنگامی که cc رفرنت فرض شده………………………………………………………………………….53
جدول5-4 فراواني ژنوتايپ هاي CC،TC و TT …………………………………………………………………………………………………..54
جدول6-4 آزمون کای اسکوئر ژنوتیپ TT رفرنت در نظر گرفته می شود………………………………………………………………54
جدول 7-4 تخمین ریسک برای هنگامی که TT رفرنت فرض شده………………………………………………………………………..55
جدول8-4 فراواني آلل هاي T و C…………………………………………………………………………………………………………………………….55
جدول9-4آزمون کای اسکوئر برای بررسی آلل هاي Tو C……………………………………………………………………………………….56
جدول10-4 تخمین ریسک برای آلل ها TوC………………………………………………………………………………………………………….56
جدول11-4 فراوانی ژنوتیپ های مشاهده شده و مورد انتظار در گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….57
جدول12-4 آزمون کای اسکوئر نیکویی برازش برای بررسی HWE در كودكان مبتلا …………………………………………58
جدول13-4فراوانی ژنوتیپ ها ی مشاهده شده و مورد انتظار در گروه كودكان سالم………………………………………………58
جدول14-4 آزمون کای اسکوئر نیکویی برازش برای بررسی HWE در گروه كودكان سالم………………………………….59
جدول15-4 محاسبه sem داده ها در spss……………………………………………………………………………………………………………..59
جدول 1-5 مقایسه کلی نتایج ژنوتیپ ها و آلل های مورد مطالعه…………………………………………………………………………..63
چکیده فارسی
مقدمه و هدف: دسته بندی فامیلی ریفلاکس وزیکویورترال پیشنهاد می دهد که فاکتورهای ژنتیکی نقش مهمی در پاتوژنز ریفلاکس وزیکویورترال دارند. TGF-β1 یک پپتید چند عملکردی است که کنترل رشد و تمایز را در بسیاری از انواع سلول ها بر عهده دارد. پلی مورفیسم های TGF-β1 با احتمال ابتلا به VUR و UTI مرتبط می باشند. با توجه به اهمیت پلی مورفیسم T509C- ژن TGF-β1 و ارتباط آن با ریفلاکس وزیکویورترال اولیه، در این مطالعه تلاش کردیم ارتباط این پلی مورفیسم با بیماری ریفلاکس وزیکویورترال را پیدا کنیم.
روش کار: این مطالعه شامل 160 نمونه و کنترل بود، ژنوتایپینگ با روش PCR-RFLP انجام گرفت و محصولات PCR توسط آنزیم BSU36I مورد هضم آنزیمی قرار گرفتند و سپس بر روی ژل آگارز 3 درصد بررسی شدند و در نهایت داده ها با استفاده از نرم افزار SPSSv.19 مورد تجزیه تحلیل آماری قرار گرفتند.
نتایج: فراوانی ژنوتیپ TT در گروه بیماران افزایش قابل توجهی نسبت به گروه کنترل داشت( 30 درصد بیمار در مقابل 5/7 درصد شاهد 0/0 PV≤) ،اگر چه فراوانی ژنوتیپ CC کاهش قابل توجهی نسبت به گروه کنترل داشت (5/32 درصد بیمار در مقابل 75/58درصد شاهد 001/0 PV≤). همچنین، فراوانی آلل Tدر گروه بیماران افزایش قابل توجهی نسبت به گروه کنترل داشت( 75/48 درصد بیمار در مقابل37/24 درصد شاهد 00/0 PV≤ ) و فراوانی آللC نیز در گروه بیماران کاهش قابل توجهی را نسبت به گروه کنترل نشان داد ( 25/51درصد بیمار در مقابل 62/75 درصد شاهد 00/0 PV≤ ) .
نتیجه گیری: یافتههای این مطالعه برای اولین بار ارتباط پلی مورفیسم TT509- TGF-β1 با بیماری ریفلاکس وزیکویورترال را در جمعیت ایرانی نشان می دهد. افرادی با ژنوتیپ TT 509- احتمال ابتلای بیشتری به ریفلاکس وزیکویورترال دارند.
کلید واژه ها:ریفلاکس وزیکویورترال ،PCR-RFLP ، پلی مورفیسم 509- ، ژن TGF-β1
فصل اول:
کلیات تحقیق
1-1 ریفلاکس وزیکویورترال(VUR)
ریفلاکس وزیکویورترال1 یک جریان برگشتی ادرار از مثانه به طرف حالب2و به سمت کلیه در اثر اختلال در اتصال وزیکویورتریک است. عملکرد صحیح این اتصال معمولا شبیه به یک دریچه یک طرفه است که به جریان ادرار اجازه می دهد از حالب به طرف مثانه حرکت کند و در حین ادرار کاملا بسته شود تا از جریان برگشتی ادرار به حالب که در اثر فشار حاصل از تخلیه ادرار ممکن است رخ دهد جلوگیری کند. عملکرد موثر دریچه به عملکرد هماهنگ چندین عامل وابسته است که شامل طول زیر موکوسی حالب، عرض ورودی حالب، عضلات مثلثی و حالب و حرکات دودی هماهنگ حالب است شکل2-1 محل اتصال وزیکویورتریک را نشان می دهد.VUR به طور معمول در حین تخلیه شدن، زمانی که فشار درون مثانه افزایش می یابد تشخیص داده می شود سیستم مطالعات جهانی ریفلاکس را بر حسب سختی در 5 گروه رتبه بندی کرده است (شکل1-1) که عواملی مثل طول جریان برگشتی، تورم یا آماس و انحنای حالب ها در این رتبه بندی دخیل بوده اند، درشکل 4-1 نیز مثال های کلینیکی از این درجه بندی را میتوانید مشاهده کنید.
شکل1-1 سیستم درجه بندی مطالعه جهانی ریفلاکس، درجه یک: ادرار تنها به حالب بر می گردد. درجه دو: ادرار به حالب، لگنچه کلیه و کالیس ها بر می گردد لگنچه سالم به نظر می رسد و کالیس ها تیز هستند. درجه سه: ادرار به حالب و سیستم جمع آوری بر می گردد حالب و لگنچه کمی متورم به نظر می رسند و کالیس ها کمی پهن می شوند. درجه چهار: ادرار به حالب و سیستم جمع آوری بر می گردد حالب و لگنچه به طور متوسط متورم شده اند و کالیس ها نسبتا پهن هستند. درجه پنج: ادرار به حالب و سیستم جمع آوری بر می گردد لگنچه شدیدا متورم است حالب پیچ و خم دار به نظر می رسد و کالیس ها شدیدا پهن شده اند]27[
شکل2-1 اتصال یوترووزیکال ]12[.
1-2 شیوع VUR
VUR در کودکان معمول است اما شیوع دقیق آن نامعلوم است چرا که جمعیتی با فراوانی بالا تحت VCUG قرار نگرفته است و مطالعات فراوانی VUR تنها گروه های کوچکی از کودکان را موردآزمایش قرار داده است اغلب مقاله های مروری فراوانی حدود یک درصد در کودکان را پیشنهاد کرده اند. از دهه 1980 اغلب مطالعات، اطفال تازه متولد شده را با تورم دستگاه کلیوی که قبل از تولد با سونوگرافی مشخص می شوند را مورد آزمایش قرار می دهند. با توجه به آستانه به کار رفته، معمولا ≥4mm ، 2 تا 6/9 درصد از اطفال متولد شده آماس دارند و از این ها 3تا 19 درصد VUR دارند که با VCUG تشخیص داده شده اند این بدین معنی است که بین006/0تا8/1 درصد از اطفال به دنیا آمده VUR دارند. اگرچه، پیش بینی کردن از روی این اطلاعات مشکل است چراکه این تأیید می کند آماس همیشه با VUR همراه است و اینکه سونوگرافی همه آماس را نشان می دهد(صد در صد حساسیت دارد) در حالیکه اینطور نیست]3و24[.
یک گروه دیگر ازکودکان مورد مطالعه برای VUR آنهایی هستند که در خانواده هایشان VUR یا ریفلاکس نفروپاتی داشته اند که در این مطالعات تنوع وسیعی (11تا67 درصد) در فراوانی VUR مشاهده شد. شیوع دقیق VUR در کودکان همچنان مبهم باقی مانده است احتمال 1درصد محافظه کارانه است و شیوع 10تا 20 درصد می تواند محتمل باشد که این نشان می دهد VUR به طور وسیعی بدون نشانه است]27[ .
1-3 سبب شناسی VUR
شکلگیری حالب و کلیهها در روز سی و پنجم شکل گیری جنین انسان با ظهور جوانه حالب از پایه حفره wollfian بالای سینوس یوروجنیتال(مثانه اولیه) اغاز می شود. همانطور که جوانه حالب به طرف مزودرم متانفریک(کلیه اولیه) رشد میکند سیگنالهای متقابل بین ساختارهای القا کننده تمایز ایجاد می شود. مدارکی نشان می دهند که در حین بلوغ حالبها، مرگ برنامهریزی شده سلول3 در هدایت و جایگیری حالب ها درون مثانه نقش مهمی ایفا می کند]4[. در خصوص تکامل ناهنجاریهای پارانشیمی کلیه و VUR دو نظریه وجود دارد. اولی پیشنهاد میکند که VUR از استرس های فیزیکی منتج از انسداد و نقص مثانه و اتصال وزیکویورترال ناشی میشود که این نظریه با توجه به نتایجی که نشان میدهد انسداد القا شده در جنین حیوانات میتواند به ناهنجاری پارانشیمی کلیوی منتج شود اما حضور VUR تشخیص داده نشده است بعید است. تئوری دوم پیشنهاد میکند که جوانه حالب غیرطبیعی و یا میانکنشهای ناقص میان جوانه حالب و مزانشیم متانفریک به افزایش VUR و سایر ناهنجاریهای کلیوی میانجامد]27[.
مطالعات بر روی جنین موش نشان میدهد که جوانهزدن غیرطبیعی حالب در بسیاری از موشها که ناهنجاری دستگاه کلیوی دارند مشهود است. محققین نشان دادند که جوانهزنی نابجا، وقوع VUR را توضیح میدهد. Mackie and Stephens در سال1975 نشان دادند زمانی که جوانه زدن حالب در یک مکان نابهجا رخ دهد روزنه حالب هم نابه جا خواهد بود و منجر به دریچه یوترووزیکال ناقص و در نهایت VUR می شود]19[. مکانیسم دیگری که برای توضیح وقوع VUR اشاره می شود سلول های اینترستیتال کاجال4 می باشد این سلول ها مسئول فعالیتهای ضربان ساز در حالب هستند سلول های کاجال توسط اتصالات شکافی(gap) که به پیام دهی داخل سلولی کمک میکند به یکدیگر متصل می شوند کاهش در تعداد این سلول ها به ناهنجاری های گوناگونی مربوط می شود اخیرا یک مطالعه نشان داده که کودکانی با VUR میتوانند کاهش در تعداد این سلول ها و همینطور کاهش در اتصالات شکافی را نشان دهند]22و27[. علی رغم اینکه چندین مکانیسم برای توضیح پاتوژنز VUR پیشنهاد میشود مدارک کمی در انسانها برای تایید این نظریهها وجود دارد.
1-4 VUR از منظر کلینیکی
در یک سیستم ادراری نرمال یک دریچه یک طرفه حتی در فشارهای بالا وجود دارد که در حین تخلیه از حرکت ادرار از مثانه به دستگاه ادراری فوقانی جلوگیری میکند. این دریچه به علت اتصال حالبی که به صورت اریب از دیواره مثانه به تریگون در درون دیواره5 و سپس کانال زیر موکوسی6 می رسد بوجود می آید. این وضعیت موجب میشود فشار ادرار درون مثانه بر حالب انتهایی تاثیر بگذارد و آن را وادار سازد که بر ماهیچه دتروسور فشار بیاورد و در نتیجه حالب انتهایی را هنگامی که مثانه پر و خالی می شود ببندد. عملکرد مطلوب این دریچه به طول و زاویه کانال درون دیواره. ضخامت دیواره مثانه وکشیدگی طبیعی عضله و محل دهانه حالب وابسته باشد. در VUR اولیه این مکانیسم دریچه عمل نمی کند در این وضعیت حالب به صورت ویژه ای از پهلو قرار میگیرد و به جای اینکه در تریگون باز شود در پایه مثانه باز میشود این شکل جایگیری موجب میشود حالب انتهایی کوتاه شود و موقعیت دهانه حالب تغییر کند که منجر به ریفلاکس میشود(شکل 3-1). اندازه گیریهای آناتومیکی نشان میدهد که نسبت طول کانال به ضخامت حالب باید حداقل 5 به یک باشد تا از ریفلاکس جلوگیری کند هنگامی که کودک رشد میکند طول کانال زیر موکوسی افزایش مییابد که این خود میتواند توضیحی برای بهبود خود به خودی VUR باشد. ریفلاکس اولیه یک ناهنجاری مادر زادی است که منشا ژنتیکی دارد و بدون هیچ انسدادی در دستگاه ادراری رخ میدهد و در کودکان بیشترین عمومیت را دارد. ریفلاکس ثانویه زمانی رخ میدهد که یک انسداد در دستگاه ادراری منجر به افزایش فشار میشود این فشار به حالب منتقل میشود و موجب نقص در مکانیسم دریچه یک طرفه میشود که این نقص سبب برگشت ادرار از مثانه به سمت دستگاه ادراری فوقانی می شود این نقص میتواند با انسداد هر جایی از سیستم ادراری رخ دهد برای مثال تنگ شدن حالب، حالب های دوگانه و انسداد هایی که منجر به عفونت دستگاه ادراری میشوند]21و10و26[
شکل3-1 نمایی از کانال حالب درون دیواره مثانه شماره ها نشاندهنده بخشی است که حالب به آنجا ختم میشود 1اگر کانال به اینجا ختم شود ریفلاکس محتمل2ریفلاکس ممکن و3 ریفلاکس غیر محتمل]21[
یافتن مجموعههایی از ناهنجاریهای کلیه و تکامل حالب منجر به کاربرد این واژه، ناهنجاریهای مادرزادی کلیه و دستگاه ادراری، CAKUT7 شد. در CAKUT، VUR معمولترین ناهنجاری در میان سایر ناهنجاریها مثل سیستم های دوگانه، انسداد، دیسپلازی و کلیههای تکی است. ترکیبهای قابل تغییر این فنوتیپها در هم نژادها(هم موش و هم انسان) مشاهده میشود که این پیشنهاد میکند که تنوع ژنتیکی مشابهی در کل طیف CAKUT مشاهده میشود]25[. برای مثال VUR درجه بالا میتواند در تکامل طبیعی کلیه دخالت کند و منجر به دیسپلازی شود. در دوره بعد از تولد اگر VUR با یک عفونت دستگاه ادراری همراه باشد ممکن است منجر به آسیب کلیه و اسکار پایدار شود، علی الخصوص زمانی که کلیهها مستقیماً عفونی شوند. آسیب یا دیسپلازی کلیه در اثر VUR میتواند منجر به بروز عوارضی همچون عفونت راجعه، افزایش فشار خون، اختلال کلیه یا در نهایت مرگ کلیه و همینطور عوارض در حین بارداری شود. مشاهدات کلینیکی در 30 سال گذشته یک ارتباط ژنتیکی برای VUR پیشنهاد کردهاند. بطوریکه این بیماری در میان خویشاوندان درجه یک 30 تا 50 درصد، در میان دوقلوهای تک تخمکی 100درصد و در دو تخمکیها 50 درصد میزان وقوع را نشان می دهد]8[.
شکل 4-1 مثالهای کلینیکی از مطالعه ریفلاکس جهانی در سیستم رتبه بندی کودکان مبتلا به ریفلاکس وزیکویورترال. A سمت چپ درجه دو و سمت راست درجه سه b سمت چپ درجه سه و سمت راست درجه چهار c سمت چپ درجه چهار و سمت راست درجه دو d دو سمت درجه پنج ]12[.
1-5 نشانه شناسی VUR
علایم کلینیکی VUR میتوانند نشاندار یا بدون نشانه باشند. علایم میتوانند عفونتهای دستگاه ادراری راجعه با و بدون تب باشند. عفونتهای دستگاه ادراری راجعه به علت تخلیه ناکامل مثانه با بند آمدن ادرار به دلیل VUR و متعاقبا خطر کلون سازی باکتریایی و صعود باکتریایی باشند. در کودکان کوچکتر اختلال رشد و عود اوتیت میانی می تواند پوششی باشد که تشخیص VUR را به تاخیر بیاندازد. اختلالات دفعی حتی بدون عفونت دستگاه ادراری میتواند یکی از اولین علایم VUR باشد. خصوصیات بدون علامت شامل یک تاریخچه خانوادگی از VUR و یا یافتههای سونوگرافی مثل هیدرونفروزیس، هیدرورترمونفروزیس، تغییرات پارانشیمی کلیه، دیسپلازی کلیه یا هیپوپلازی می باشد]7[.
1-6 پروگنوزیس VUR
پیامدهای طولانی مدت VUR مستقیما به درجه اسکار کلیوی وابسته است. بیمارانی با اسکار کلیوی در خطر فشارخون و نقص کلیوی مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بیمارانی با اسکار پیشرفته و اسکار دو جانبه بیشتر است. نتایج طولانی مدت و ادامه دار نشان می دهد که خطر فشار خون در بزرگسالانی با اسکار کلیوی تقریبا 20درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و یا نقص کلیوی مزمن منتج از اسکار کلیوی مدارکی از نقص کلیه یا فشار های خونی بالارفته را در دوره کودکی داشتهاند. اسکار کلیوی خطر عوارض در حین حاملگی را افزایش میدهد با این حال خطر عوارض جدی به نظر پایین می رسد مگر اینکه نقص کلیوی وجود داشته باشد]12[.
1-7 روش های تشخیصیVUR
شیوع VUR در کودکان خردسال بیشتر است به طوري که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراري زیر 4 سال تا 25 درصد و در کودکان 12-4 سال 12 درصد می باشد، این در حالی است که میزان آن در بالغین 5 درصد گزارش شده است. بنابراین در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخیصی ضروري است. این روش ها عبارتند از سونوگرافی، سيستوگرام در حال ادرار، سیستوگرافی تخلیهای رزونانس مغناطیسیMRVCUG و سیستوگرافی رادیو نوکلئوید.
1-7-1 سونوگرافی
سونوگرافي اغلب به علت سهولت انجام و بي عارضه بودن به عنوان اولين بررسي پاراكلينيكي براي بيماران توصيه مي گردد و دراين مطالعه آناتومي كليه ها، مثانه و مجاري ادراري به صورت غير مستقيم ارزيابي مي گردند و در اين بررسي هيچ گونه اشعه اي داده نشده و مي توان بارها آن را تكرار نمود. سايز كليه هر بيمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معيار) مقايسه مي گردد و تمايز اكوژنسيتي كورتكس ومدولاي كليه ها در تشخيص بيماري ها به كار مي رود هيچ كنترانديكاسيوني نداشته و عيب اين روش ديناميك بودن آن و عدم دقت كامل در تفسير مجدد اطلاعات از تصاوير ثبت شده است]1[.
1-7-2 سيستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصويربرداري از مثانه و مجاري ادراري در حين ادرار كردن (VCUG) بهترين روش جهت ارزيابي برگشت ادرار (VUR) ميباشد اين روش قادر به بررسي مجاري ادراري تحتاني بطور كامل و مجاري ادراري فوقاني درصورت برگشت ادراري است. در این روش مثانه از طریق یک میل جراحی8پر میشود تصاویری از فاز پر شدن و فاز تخلیه شدن گرفته میشود از معایب این روش این است که نمیتوان میزان دوز جذب شده نامساعد را تعیین کرد همچنین در این روش تنها تصاویر فوری وجود دارد که این احتمال از دست دادن بعضی ریفلاکسهای زودگذر بوجود میآورد شکل 5-1 تصویری از VCUG در یک کودک را نشان میدهد.VCUG یک روش تهاجمی است از معايب دیگر آن نياز به كاتتريزاسيون و ميزان بالاي اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) مي باشد. علی رغم معایب این روش مزایایی دارد که امکان رتبهبندی و نشان دادن بعضی تغییرات مورفولوژیکی مثل دریچه حالب9، یورتروسل10 و حالب های دوتایی را به ما می دهد. عدم تشخیص دریچه های یورترال پشتی به آسیب کلیوی جدی منجر خواهد شد هر بیمار مذکر که تا کنون از این تشخیص محروم بوده است بهتر است یک سیستوگرافی کنتراست به عنوان بررسی اولیه داشته باشد]8[. VCUG با وجود داشتن مزایاي متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار میگیرد که همیشه تمامی شرایط ایدهآل در آن قابل رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب براي ایجاد فشار براي ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن ریفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]1[.
شکل 5-1 VCUG در كودك 4 ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
1-7-3سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG
MRVCUG یکی دیگر از روشهای تشخیصیVUR در کودکان است.MR یک روش تشخیصی قوی است که جزئیات آناتومیکی استثنایی را بدون استفاده از اشعه یونیزه به ما میدهد. پیشرفتهای تکنولوژیکی اخیر مثل تصویربرداری سریعتر، رزولوشن ارتقا یافته، بهبود نسبت سیگنال به نویز و نسل جدید تجهیزات 3بعدی این روش را جذابتر کرده استMR . یک روش غیر تهاجمی و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقانی دستگاه ادراری تصویر میگیردTakazakura . و همکارانش دقت تشخیص این روش را با VCUG مرسوم تایید کردند. علی رغم مزیت هایی که این روش دارد می توان به برخی معایب این روش از جمله نیاز به مسکنIV یا آنستزیا و cardiopulmonary monitoring، دشواری کودکان برای ادرار در حالت به پشت خوابیده، افزایش جریان حالب به عقب و همچنین هزینه و محدودیت دسترسی به اسکنرهای MRI اشاره کرد]23[ .
1-7-4 سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC
RNC اجازه میدهد تا میزان بالای 90درصد موفقیت در پیشگویی بیمارانی که VUR آن ها به طور خود به خودی درمان میشود داشت این پیشگویی بر پایه یک افزایش در حجم مثانه است به طوری که VUR در تست دایمی رخ می دهد این روش به عنوان یک مطالعه ابتدایی در تست کودکان مونث با UTI، برای نشان دادن همنژادهایی از بیمارانی با VUR و در تعیین کودکی با myelomeningocele و به عنوان تست ترجیحی برای مطالعات بعدی توصیه میشود.
دوشکل از سیستوگرافی رادیونوکلئوید برای تشخیص VUR تشریح شده است مستقیم و غیر مستقیم که به آنها اشاره می شود
1-7-5 سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC
DRC شامل میلگذاری11، تخلیه ادرار و تزریق 99mtc perthechnetate در نرمال سالین تا زمانی که مثانه پر شود،زمانی که ادرار کردن به صورت خود به خودی رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کلیوی و به وجود آوردن یک تشخیص مثبت غلط ریفلاکس به طور فرضیه ای وجود دارد نگرانی فرضیه ای مشابهی برای دی اتیلن تری آمین پنتا استیک اسید وجود دارد از این رو99mtc سولفور کلوئید به طور گستردهای استفاده می شود. پروسه کامل در یک دوربین گامای متصل به یک سیستم کامپیوتری انجام می شود]20[.
از مزیت های این روش حساسیت بالا در شناسایی ریفلاکس کلیوی و امکان ترکیب آن با انداره گیری فشار که به دستیابی به یورودینامیک کامل از مثانه منجر می شود، مثانه در حین پر شدن همچنین در حین ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پیوسته نشان داده میشود و توسط میلگذاری یک نمونه ادراری برای کشت بدست میآید. اکنون بهطور گسترده پذیرفته شده است که DRC دست کم به حساسیت و احتمالا حساسیت بیشتر از سیستوگرافی کنتراست میباشد. میزان تشعشع کم برای کودکان در مقایسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسی01/0 تا 02/0 msv است که 50 تا 100 بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معایب این روش این است که نیاز به میل زدن به مثانه دارد همینطورخطر عفونت توسط میل وجود دارد، اطلاعات آناتومیکی حالب بدست نمیآید و حضور میل و تخلیه سریع مثانه دینامیک معمولی پر شدن و تخلیه ادرار را ایجاد نمیکند. عیب دیگر این روش، خصوصیت تهاجمی12 آن می باشد]20[.
1-7-6 سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC
در اين روش 2 ساعت پس از تزريق TC99- MAG ویا Tc99- DTPA3 از كودك خواسته ميشود تا در جلوي دوربين فيلم برداري ادرار كند .از اين روش در بررسي فيزيولوژي مثانه در حضور اختلال كار مثانه استفاده ميگردد و يا در تشخيص برگشت ادراري در دختر بچهاي كه كنترل ادرار را دارد]1[. IRC به عنوان بخشی از مطالعه تصویربرداری دینامیک کلیه محسوب می شود. IRC در هر کودک که توانایی کنترل ادرار را دارد توصیه میشود در این روش کودک قبل از مطالعه دینامیک همچنین مطالعات بعدی تشویق به نوشیدن میشود از کودک خواسته می شود که تا زمانی مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زمانی که مثانه به حدی از پری میرسد که کودک می تواند تحمل کند یک تصویر قبل از ادرار گرفته می شود بعد از تخلیه کامل مثانه، یک تصویر بعد از ادرار گرفته میشود. ریفلاکس با وجود فعالیت بیشتر در حالب و لگنچه کلیوی در حین ادرار و یا در تصویر قبل از ادرار درست زمانی که ادرار شروع میشود تشخیص داده می شود. مزیت آشکار IRC این است که از میل گذاری اجتناب می شود، به ما اجازه دستیابی به ریفلاکس کلیوی و هم عملکرد مثانه تحت شرایط فیزیولوژیکی را میدهد این روش میتواند تفاوت میان پسمانده واقعی بعد از ادرار و یک پسمانده غلط به علت یک پر شدن ثانویه از دستگاه فوقانی متورم را نشان دهد. از معایب این روش میزان اشعه بیشتر در مقایسه با روش مستقیم است. عملکرد کلیوی مناسبی میبایست برای تغلیظ ادرار به نقطهای که بتواند در بالای پس زمینه دیده شود وجود داشته باشد روش غیر مستقیم نمیتواند بیمارانی که ریفلاکس در حین فاز پر شدن مثانه را دارند تشخیص دهد. این در حالی است که Conway و kruglick گزارش کردند که 21 درصد از ریفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده میشود. عیب دیگر این روش این است که هیچ نمونه ادراری برای کشت وجود ندارد. بررسي جزئيات آناتومي محل اتصال حالب به مثانه نيز مقدور نيست ضمن اینکه در این روش کودک باید حتما کنترل ادرار داشته باشد]20[.
هنوز یک روش مطلق مرجع برای تشخیص VUR وجود ندارد. لازم به تاکید است که تنوع بسیار زیادی در کسب نتایج وجود دارد بعضی از نویسندگان از یک طرف 30 تا 50 درصد نتایج منفی (کاذب) با تکنیک مستقیم بدست آوردهاند. از طرف دیگر تقریبا هیچ نتیجه منفی کاذبی در روش مستقیم وجود ندارد در حالی که میزان منفی غلطهای سیستوگرام غیر مستقیم میتواند به مقدار 60 درصد برسد. از سوی دیگر بعضی نویسندگان نشان دادند که IRC به حساسیت و اختصاصیتMCUG در تشخیص VUR می باشد. Piepsz و همکارانش 12 مطالعه منتشر شده در مجلات را مرور کردند و 409 کلیه ریفلاکسی با هر دو تکنیک را یافتند که 249 مورد با روش مستقیم و274 مورد با روش غیر مستقیم ارزیابی شده بودند بخشی از این تنوع می تواند به این علت باشد که ریفلاکس یک پدیده متناوب است اگر چه بسیار محتمل است که نتایج وابسته به روش هایی هستند که بکار گرفته شدهاند به نظر می رسد تلاشهای بیشتری برای استانداردسازی این تکنیک ها و ابداع روش های نوین انجام شود]20[.
1-8بهبود خود به خود VUR
بهبود خود به خودی ریفلاکس به عوامل متعددی وابسته است که مهم ترین آنها شدت ریفلاکس، یک یا دو طرفه بودن آن و سن بیماران است. بر این اساس مطالعات متعددی روی سیر بیماری انجام شده است که با نتایج متفاوتی همراه بوده اند. در حال حاضر میزان بهبودی در ریفلاکسهای گرید I و II حدود 80 درصد و در گریدهای بالاتر درصورت متسع نبودن سیستم جمع کننده حدود40 درصد تخمین زده می شود. سن میانگین بر طرف شدن VUR حدود 6 سالگی است با این وجود ارقام مذکور در مطالعات نقاط مختلف دنیا متفاوت بودهاند به عنوان مثال در مطالعه بین المللی ریفلاکس (IRS) در شاخه اروپا ارقام متفاوتی در مورد بهبودی ریفلاکس یک طرفه و دو طرفه گرید III و IV بدست آمد.
در مطالعه skoog و همکارانش میزان بهبودی خود به خودی ریفلاکس در اطفال زیر 1 سال به طور معنی داری بالاتر بود که یافته فوق در شاخه اروپای IRS نیز برای پسران (و نه دختران) تأیید شد در مطالعه دکتر Garin و همکاران بهبودی خود به خودی ریفلاکس بعد از یکسال پیگیری برای گریدهای I و II و III به ترتیب 5/37 درصد و 5/ 12 درصد و 3/10درصد بوده است]10و2 [.
1-9 درمان ریفلاکس وزیکویورترال
1-9-1 پیشگیری آنتی بیوتیکی
علت اصلی برای پیشگیری آنتی بیوتیکی جلوگیری از UTI است. از این رو در به حداقل رساندن خطر پیلونفریت و آسیب کلیوی هم موثر است. این درمان تا زمانی ادامه می یابد که VUR به صورت خود به خودی درمان شود که اغلب چند سالی به طول می انجامد. به علت وابستگی به درمان خود به خودی، پیشگیری آنتی بیوتیکی به عنوان مناسبترین روش برای بیمارانی با VUR درجه پایین مورد توجه قرار می گیرد. معمولترین آنتیبیوتیکهای مورد استفاده در درمان VUR، تریمتوپریم_سولفا متوکسازول13،TMp-smx ، تری متو پریم به تنهایی و نیتروفورانتوئین14 می باشند.
بیماران و والدین آن ها اغلب دیدگاه مثبتی نسبت به پیشگیری آنتی بیوتیکی دارند زیرا سایر انتخابهای درمانی شامل روندهای تهاجمی می باشد . اما افزایش میزان مقاومت آنتی بیوتیکی یک مشکل اصلی این روش برای درمان VURاست. مقاومت به TMP-SMX در بیش از 30درصد بیماران گزارش شده است و یک افزایش 23 برابری در خطر مقاومت TMP-SMX در میان کودکان دریافت کننده آنتی بیوتیک گزارش شده است. پیش گیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت احتمال خطر مقاومت را افزایش میدهد، زیرا مقدار ناکافی باکتری ها در معرض سطوح کاهش یافته از دارو قرار میگیرد و موجب انتخاب سویههای مقاوم میشود.
یک بررسی نمونه های ادراری از کودکانی که به علت VUR انتی بیوتیک مصرف کردهاند نشان داد تقریباً یک سوم از نمونهها غلظتهایی از TMP-SMX را دارند که کمتر از مقدار مناسب درمانی است. تعداد انتخاب های درمانی کمی برای عفونت هایی که شامل باکتری مقاوم به آنتی بیوتیک های چند گانه هستند وجود دارد و گسترش سویه های مقاوم می تواند بر روی یک جامعه اثر بگذارد و همچنین کمک کردن به تکامل مقاومت باکتریایی، پیروی نامناسب از میزان معین مصرف دارو بیماران را به عفونت های سرتاسری آسیب پذیر می کند.
مطالعات اخیر نشان میدهد که پیشگیری آنتی بیوتیکی موثر نیست و فقدان اثر پیشگیری آنتی بیوتیکی با توجه به وقوع UTI به طور مشابهی در کودکانی با و بدون VURنشان داده شد با توجه به نتایجی که از مطالعات مختلف بدست امده پیشگیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت نمی تواند به عنوان یک انتخاب مناسب برای اداره کردن کودکانی با VURمناسب باشد]16[ .
1-9-2 جراحی باز
جراحی باز شامل ایمپلنت مجدد حالب به منظور افزایش طول داخلی در اتصال یوترووزیکال می شود این یک روش استاندارد طلایی برای درمان VUR درجه بالا در 50 سال گذشته می باشد. میزان درمان، با توجه به مرحله وسختی ریفلاکس عموما بالا است. میزان درمان در یک مرحله جراحی برای ریفلاکس درجه یک تا چهار 95-99 درصد است در حالی که برای ریفلاکس درجه پنج میزان درمان تقریبا 80 درصد می باشد.
در مقایسه با سایرانتخاب های درمانی VUR ، جراحی باز یکی از روش های تهاجمی است که برای بیماران آسیب زا است و به ماندن در بیمارستان نیاز دارد و همینطور شامل درد های بعد از جراحی میشود که معمول است، هر چنددر سال های اخیر بهبود در تکنیک های جراحی همینطور کاهش درد بعد از جراحی تا حدی حاصل شده است.
عوارضی که پس از جراحی باز و انسداد حالب رخ می دهد یکی از مشکلات اصلی بالقوه است که تقریبا در 2درصد از بیمارانی که معمولا نیازمند جراحی دوباره هستند تاثیر می گذارد. سایر عوارض می تواند شامل خونریزی بعد از جراحی و اختلال مثانه ای باشد. روی هم رفته میزان عوارض پس از جراحی با توجه به تکنیک های جراحی متنوع است بعلاوه اینکه هزینه های جراحی باز نسبتاً بالاست که اصولا به علت نیاز به خدمات بیمارستانی می باشد]16[.
1-9-3 تزریق آندوسکوپی
درمان آندوسکوپی15 شامل تزریق زیرموکوسی یک ماده به درون دیواره مثانه زیر روزنه حالب، یا درون کانال حالب به منظور تقویت کردن بافت می باشد این یک فرایند تهاجمی حداقلی است که دارای شانس بالای درمانی است. انتخاب ماده قابل تزریق، کلیدی برای موفقیت درمان آندوسکوپی است.
برای اطمینان یافتن از ایمنی و سودمندی طولانی مدت، ماده قابل تزریق ایده آل باید زیست سازگار باشد. بالاترین خطر اسکار کلیوی جدید در میان کودکان و بچه هایی زیر 5 سال است. از این روbolus بکار بردن یک ماده قابل تزریق که حداقل برای 5 سال پایداری داشته باشد را ایجاد کرد. ژلNASHA/DX ( میکروسفرهای دکسترانومر در یک پایدار کننده هیالورونیک اسید بر پایه ژلی از منشا غیر حیوانی) به طور ویژه برای درمان آندوسکوپی اختصاص یافت.
از مزایای این ژل زیست سازگاری همینطور نداشتن پتانسیل جابه جایی از مکان تزریق می باشد هردو جز از ژل NASHA-SMX پلی ساکارید هایی هستند که قابلیت تجزیه پذیری زیستی دارند که به ما این اطمینان را میدهد که این ماده به طور دائم نمیتواند در بدن تجمع یابد. اطلاعات کلینیکی طولانی مدت نشان میدهد که ژل NASHA-SMX برای یک دوره 7تا12 ساله موثر باقی می ماند. امروزه ژل NASHA-SMX ماده تزریق غالب برای درمان آندوسکوپی VUR می باشد]16[.
1-10 VURفامیلی
اغلب محققین VUR را در غالب ناهنجاری خویشاوندی مطالعه کرده اند به این علت که در همنژادها وقوع مجدد دارد، از پدر به فرزند منتقل می شود و کنکوردانس دوقلوها( مونوزیگوت ها 80تا100 درصد، دی زیگوت ها 35تا 40 درصد) مدارک خوبی را برای وراثت این بیماری ارائه می دهد]27و8[.
اکثریت دودمان های گزارش شده با این بیماری الگوهای توارثی غالب را نشان می دهند اگرچه موارد مغلوب و توارث وابسته به X نیز مشاهده شده است. از این رو به نظر می رسد شیوه وراثت VUR فامیلی در متنوع باشد. در مطالعه وابستگی توسط feather و همکارانش در سال 2000، هفت خانواده با توارث غالب VUR را نشان دادند که آنالیز آنها بدین صورت بود که 5خانواده وابستگی به کروموزوم1 را نشان می دهند اما دو خانواده دیگر خیر. Feather و همکارانش نتیجه گرفتند که فنوتیپ VUR ممکن است نتیجه یک تغییر در تعدادی از ژنهای مختلف روی کروموزوم های مختلف باشد. مطالعات تفکیکی خانواده های اولیه نشان داد که بیش از یک تغییر ژنتیکی(جایگزینی) باید موجب VUR در چند خانواده شود. به نظر می رسد که در بعضی خانواده ها VUR می تواند از یک تغییر DNA منتج شود اگرچه در سایرین بیش از یک تغییر DNA مورد نیاز است. با داشتن تنوع ژنتیکی، تنوع فنوتیپی مورد عجیبی نیست. با توجه به معایب روش های تشخیصی برای این بیماری سعی بر این است که ژن مربوط به این بیماری شناسایی گردد] 27.[
1-11 شناسایی یک ژن یا لوکوس ویژه مرتبط با VUR
در 20 سال گذشته بسیاری از محققین تلاش کردند تا ژنهای دخیل در تکامل ریفلاکس را شناسایی کنند. تعیین توالی دقیق ژنوم انسان و موش و در دسترس بودن تکنیکهای تعیین ژنوتیپ باعث پیشرفت در کشف ژنها و لوکوسهای آنها در ارتباط با بیماری ریفلاکس شده است. استراتژی های مختلفی برای بررسی ژن های مرتبط با ریفلاکس در انسان به کار گرفته شده است. اولین روش، غربالگری جهش های ژن هایی است که در مدلهای موشی ریفلاکس و یا در پاتوژنز ریفلاکس درگیر بوده اند. رویکرد دوم بهره گیری از یافته های تصادفی ناهنجاری های کروموزومی در بیماران مبتلا به ریفلاکس است که بعد از آن برای شناسایی ژن های کاندید جدید بررسی می شوند. به عنوان مثال حذف در کروموزوم های 10 ، 11 ، 13 ، 22 در بیماران مبتلا به ریفلاکس دیده شده است. الگوی بیان تعدادی از ژن ها در این نواحی حذف شده در جوانه ی حالب، مثانه و کلیه یافت شده است که آنها را برای بررسی های بعدی کاندیداهای مناسبی کرده است. رویکرد سوم مطالعهی سندرومهای نادر با ناهنجاریهای متعدد از جمله ریفلاکس است که ژنهایی آنها مشخص شده است و این ژنها در بیماران مبتلا به ریفلاکس غیر سندرومی بررسی می شود. در نهایت رویکرد چهارم نقشه برداری و اسکن کل ژنوم برای جست و جوی جایگاه ها و ژنهای جدید است. برای آشنایی با ژن های شناسایی شده وابسته به VUR، بررسی ژن های بالقوه و جایگاه های ژنی وابسته به تکامل کلیه ویا حالب به عنوان عامل بیماری های کلیوی/مثانه ای میتوان به جدول 1-1 مراجعه کرد. مطالعات پیشین تلاش کردند تا ارتباط VUR با ژنهایی مثل: pax2، پروتئینG، آنژیوتنسین∏، رسپتور نوع یک، اجزای سیستم رنین-آنژیوتنسین و UROPLAKIN را پیدا کنند اگرچه هیچکدام از این ژن ها به عنوان مشخصه VUR مشخص نشدند اما اخیرا چندین تحقیق ارتباطات بالقوه امید بخشی برای VUR با ژن های مثل TGF-β1 پیدا کرده اند.
1-11-1 uroplakin
UROPLAKIN یک گروه از پروتئینهای غشایی وابسته به تمایز و ویژه یوروتلیوم هستند که به شکل آستری منعطف نفوذ ناپذیر دستگاه ادراری کمک می کند. در موش های هموزیگوس، غیر فعال شدنupk3A به VUR به همراه خصوصیات یورولوژیکی مثل خروجی ادرار بهتر، pH ادراری بالاتر،



قیمت: تومان

دسته بندی : پایان نامه

دیدگاهتان را بنویسید