دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت
ﭘﺎﯾﺎن ﻧﺎﻣﻪ‬‬‬‬‬‬‬
ﺑﺮاي درﯾﺎﻓﺖ درﺟﻪ ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ارﺷﺪ در رﺷﺘﻪ زیست شناسی گرایش میکروب شناسی‬‬‬‬‬‬‬
عنوان
بررسی مقاومت افزایش یافته به آنتي بيوتيك‌هاي گروه آمينوگليكوزيدي (HLAR) در انتروکوکوس فكاليس با روش كشت و Multiplex-PCR
استاد راهنما:
دکتر نور امیر مظفری
استادان مشاور:
دكتر لیلا اسدپور، مهندس هما فروهش تهراني
نگارش:
بهاره رامین
زمستان 1392

صورتجلسه دفاع
با تأییدات خداوند متعال جلسة دفاع از پایاننامه کارشناسی ارشد خانم بهاره رامین در رشتة: میکروبیولوژی
تحت عنوان: بررسی مقاومت افزایش یافته (HLAR) به آنتي بيوتيك‌هاي گروه آمينوگليكوزيدي در انتروکوکوس فكاليس با روش كشت و Multiplex-PCR
با حضور استاد راهنما، استاد (استادان) مشاور و هیأت داوران در دانشگاه آزاد اسلامی- واحد علوم تحقیقات گیلان در تاریخ —————- تشکیل گردید.
در این جلسه، پایاننامه با موفقیت مورد دفاع قرار گرفت.
نامبرده نمرة با امتیاز ( بدون احتساب نمره مقاله ) دریافت نمود.
استاد راهنما: دکتر
استاد (استادان مشاور):
1. دکتر
2.
هیأت داوران:
1. دکتر
2.
3.
مدیر گروه یا رئیس تحصیلات تکمیلی واحد:
معاون پژوهشی و فناوری دانشگاه آزاد اسلامی- واحد رشت
نمره حاصل از ارزشیابی مقاله/ مقالات دانشجو برابر ضوابط ( ازسقف 2نمره ) ………… محاسبه ونمره نهایی پایان نامه ( مجموع نمره دفاع ومقاله ) با درجه ………….. و نمره به عدد ………. به حروف ……………………………………. به تصویب رسید.
تأیید کارشناس حوزه پژوهشی تأیید معاون پژوهشی و فناوری دانشگاه آزاد اسلامی- واحد رشت
پردیس تحصیلات تکمیلی دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت – گیلان
حوزه معاونت پژوهشی
تعهد نامه اصالت رساله یا پایان نامه تحصیلی
اینجانب بهار رامین دانش آموخته مقطع کارشناسی ارشد ناپیوسته / کارشناسی ارشد در رشته زیست شناسی گرایش میکروبیولوژی که در تاریخ ………….. از پایان نامه / رساله خود تحت عنوان بررسي مقاومت افزايش يافته (HLAR) به آنتي بيوتيك‌هاي گروه آمينوگليكوزيدي در انتروكوكوس فيكاليس با کسب نمره …………. و درجه …………. دفاع نموده ام بدینوسیله متعهد میشوم :
این پایان نامه / رساله حاصل تحقیق و پژوهش انجام شده توسط اینجانب بوده و در مواردی که از دستاوردهای علمی و پژوهشی دیگران ( اعم از پایان نامه، کتاب، مقاله و ….) استفاده نمودهام، مطابق ضوابط و رویه موجود، نام منبع مورد استفاده و سایر مشخصات آنرا در فهرست مربوطه ذکر و درج کردهام.
این پایان نامه/ رساله قبلا برای دریافت هیچ مدرک تحصیلی ( هم سطح، پایین تر یا بالاتر) در سایر دانشگاهها و موسسات آموزش عالی ارائه نشده است.
چنانچه بعد از فراغت از تحصیل، قصد استفاده و هرگونه بهره برداری اعم از چاپ کتاب، ثبت اختراع و … از این پایان نامه یا رساله را داشته باشم، از حوزه معاونت پژوهشی واحد، مجوزهای مربوطه را اخذ نمایم.
چنانچه در هر مقطع زمانی خلاف موارد فوق ثابت شود، عواقب ناشی از آن را میپذیرم و دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات مجاز است با اینجانب مطابق ضوابط و مقررات رفتار نموده و در صورت ابطال مدرک تحصیلیام هیچگونه ادعایی نخواهم داشت.
نام و نام خانوادگی: بهاره رامین تاریخ و امضاء:
0
تقدیم به
پدر و مادر عزیز و مهربانم
که در سختی‌ها و دشوار‌ی‌های زندگی همواره یاوری دلسوز و فداکار
و پشتیبانی محکم و مطمئن برایم بوده‌اند.
همسرم
به پاس قدر دانی از قلبی آکنده از عشق و معرفت که محیطی سرشار از سلامت و امنیت و آرامش و آسایش برای من فراهم آورده است
سپاس و ستایش مر خدای را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوار حکمت او در دل شب تار، درفشان. آفریدگاری که خویشتن را به ما شناساند و درهای علم را بر ما گشود و عمری و فرصتی عطا فرمود تا بدان، بنده ضعیف خویش را در طریق علم و معرفت بیازماید.
فهرست مطالب

عنوان شماره صفحه

چکیده10
فصل اول
کلیات12
1- کلیات12
1-1- مقدمه12
1-2- بیان مسئله13
1-3- انتروکوک ها14
1-3-1- طبقه بندی14
1-3-2- خصوصیات بیولوژیک ‬17
1-3-3- تقسیم‌بندی ﻣﻮﻟﮑﻮﻟﯽ17
1-3-4- ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ انتروکوکوس فکالیس18
1-3-5- فاکتورهای ویرولانس (بیماری زایی)19
1-3-5-1- ﻣﻮاد ﺗﺠﻤﻌﯽ20‬
1-3-5-2- سیتولیزین21
1-3-5-3- ژلاتیناز21
1-3-5-4- فرومون ها22
1-3-5-5- ﻟﯿﭙﻮﺗﯿﮑﻮﺋﯿﮏ اسید22
1-3-5-6- ﻫﻤﻮﻟﯿﺰﯾﻦ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس فکالیس23‬
1-3-5-7- آﻧﺘﯽ ژن آﻧﺪوﮐﺎردﯾﺘﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ((EfaA‬23‬
1-3-5-7-1- ﭘﺮوﺗﺌﯿﻦ24
1-3-5-8- ادهسین ﮐﻼژن ‬ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ (ACE)24
1-4- اپیدمیولوژی انتروکوکوس فکالیس27
1-5- اهمیت بالینی28
1-5-1- بیماریزایی:29
1-5-1-1- باکتریمی:29
1-5-1-2- ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻣﺠﺎري ادراري‬:32
1-5-1-3- اندوکاردیت33
1-5-1-4- ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻫﺎي داﺧﻞ ﺷﮑﻤﯽ، ﻟﮕﻨﯽ و ﺑﺎﻓﺘﻬﺎي ﻧﺮم33
1-5-1-5- ﺳﺎﯾﺮﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎي اﻧﺘﺮوکوکی35
1-6- درمان36
1-7- مقاومتهای آنتی بیوتیکی ‬37
1-7-1- ﻣﻘﺎوﻣﺖ آﻧﻬﺎ ﺑﻪ ﮔﻠﯿﮑﻮﭘﭙﺘﯿﺪﻫﺎ39
1-7-2- ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮑﻬﺎي ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎم40
1-7-3- ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪآنتی بیوتیکهای ﺗﺘﺮاﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦ41
1-7-4- مقاومت در برابر آنتی بیوتیک های ماکرولیدی42
1-7-5- ‬ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ43
1-7-6- مقاومت به آمینوگلیکوزید ها44
1-7-6-1- تاریخچه روند گسترش مقاومتهای آمینوگلیکوزیدی45
1-7-6-2- انواع مقاومت به آمینوگلیکوزیدها46
1-7-6-3- اهمیت مقاومت آمینوگلیکوزیدی48
1-7-7- ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﭼﻨﺪ داروﺋﯽ42
1-7-8- HLAR و افزایش مرگ و میز (Mortality)42
1-8- PCR44
1-8-1- Multiplex PCR44
1-8-2- طراحی و اجرای Multiplex PCR45
1-8-3- تیتراسیون اجزای واکنش:46
1-8-4- شرایط ترموسایکلر:47
1-9- تعریف واژه ها47
فصل دوم
( مبانی و تاریخچه)51
2- مروری بر منابع52
فصل سوم
مواد و روش ها62
3- مواد و روش ها62
3-1- ﻧﮕﻬﺪاري ﺳﻮﯾﻪ ﻫﺎ:62
3-2- ﻣﺤﯿﻂ ﻫﺎي ﮐﺸﺖ ﻣﻮرد اﺳﺘﻔﺎده‬62
3-3- لوازم و تجهیزات مورد استفاده62
3-4- محلولهای مورد استفاده و نحوه تهیه آنها64
3-5- آزمايش‌هاي بيوشيميايي66
3-5-1- ﺗﺴﺖ ﮐﺎﺗﺎﻻز66
3-5-2- ﺗﻤﺎﯾﺰاﻧﺘﺮوکوکها از ﺳﺎﯾﺮ اﺳﺘﺮﭘﺘﻮکوکها67‬
3-5-3- ﮐﺸﺖ ﺑﺮ روي ﺑﺎﯾﻞ اﺳﮑﻮﻟﯿﻦ آﮔﺎر67
3-5-4- ‬ ﺗﺴﺖ ﺗﺨﻤﯿﺮ ﻗﻨﺪآراﺑﯿﻨﻮز67
3-6- رﺷﺪ در 10 و 45 درﺟﻪ ﺳﺎﻧﺘﯿﮕﺮاد‬68
3-7- ﺗﻌﯿﯿﻦ اﻟﮕﻮي ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮑﯽ انتروکوکوس فکالیس68
3-7-1- استاندارد نيم مک فارلند سولفات باريم:70
3-7-2- آﻣﺎده ﮐﺮدن ﺳﻮﺳﭙﺎﻧﺴﯿﻮن ﺑﺎﮐﺘﺮي :71
3-7-3- روش اﻧﺠﺎم آزﻣﺎﯾﺶ:71
3-7-4- بررسی مقاومت افزایش یافته به جنتامایسین و استرپتومایسین72
3-7-5- اﺳﺘﺨﺮاج‬ DNA‬73‬‬
3-7-5-1- استخراج از باکتری کشت داده شده :73
3-7-6- اندازه‌گيري غلظت DNA ژنوميك تخليص شده73
3-7-7- انتخاب و تهيه پرايمر‌هاي مناسب73
3-7-7-1- محلول کار پرایمر PCR73
3-7-8- روش اجرا Multiplex PCR73
3-7-8-1- PCR Amplification:74
3-7-9- آشکارسازی محصولات PCR74
3-7-10- روش انجام الکتروفورز:76
3-8- روش تجزيه و تحليل داده ها:77
3-9- ملاحظات اخلاقی:78
3-10- مشكلات ومحدويت ها:78
3-11- متغیر ها:79

فصل چهارم
4- نتایج مطالعه81
4-1- نتایج مربوط به تست بیوشیمیایی81
4-2- نتایج مربوط تفکیک جنسیت تمام نمونه ها82
4-3- نتایج مربوط به تفکیک جنسیت تمام نمونه ها82
4-4- نتایج مربوط به تفکیک گروه های سنی83
4-5- نتایج مربوط به حساسیت آنتی بیوتیکی83
4-5-1- نتایج بررسی مقاومت افزایش یافته به جنتامایسین و استرپتومایسین83
4-6- نتایج مربوط به واکنش زنجیره ای پلی مراز84
4-6-1- استخراج ژنوم87
4-6-2- واکنش PCR90
4-6-3- نتایج مربوط به الکتروفورز محصولات PCR :91
فصل پنجم
بحث و پیشنهادات102
منابع:111
منابع:111
فهرست اشکال
شکل ‏11: ساختار فضایی استرپتومایسین36
شکل ‏12: ساختار فضایی کانامایسین37
شکل ‏13: ساختار فضایی آمیکاسین37
شکل ‏14: ساختار فضایی جنتامایسین37
شکل ‏41: الف) شکل سمت چپ کلونی های رشد کرده انتروکوک بر روی بلادآگار را نشان می دهد. ب) شکل سمت راست محیط کشت بایل اسکولین آگار در شبشه های دربسته 5 سی سی می‌باشد، تیره شدن محیط که نشان دهنده کمپلس آهن و اسکولین می‌باشد، رشد باکتری را تایید می کند.77
شکل 432: نتایج تست آرابینوز برای تفکیک سویههای مورد بررسی از همدیگر.78
شکل 43 : نتایج حاصل از تفکیک نمونههای جمع آوری شده بر اساس جنسیت مورد بررسی.78
شکل ‏44: نتایج حاصل از تفکیک نمونههای انتروکوکوس فکالیس در افراد مورد بررسی79
شکل ‏45: نتایج حاصل از تفکیک نمونههای انتروکوکوس فاسیوم در افراد مورد بررسی.79
شکل ‏46 نتایج مربوط به گروه های سنی که در پژوهش حاضر مورد ارزیابی قرار گرفتند.80
شکل ‏47: نتایج مربوط به گروه های سنی نمونه های انتروکوکس فکالیس81
شکل ‏48: نتایج حاصل از وضعیت گروههای سنی در ارتباط با نمونههای انتروکوکوس فاسیوم81
شکل ‏49 : تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی به روش دیسک دیفیوژن. از انتروکوکوس فکالیس ATCC29212 نیز به عنوان کنترل منفی استفاده گردید82
شکل ‏410: از مجموع تمام نمونه های انتروکوکوس فکالیس بدست آمده، تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی به روش دیسک دیفیوژن صورت پذیرفت. از انتروکوکوس فکالیس ATCC29212 نیز به عنوان کنترل منفی استفاده گردید82
شکل ‏411: مقاومت آنتی بیوتیکی انواع نمونه ها به جنتامایسین84
شکل 412: مقاومت آنتی بیوتیکی انواع نمونه ها به استرپتومایسین85

فهرست جداول
جدول ‏41: پرایمرهای استفاده شده در این مطالعه برای پیدا کردن سویه‌های مقاوم به آمینوگلیکوزید69
جدول ‏41: نتایج مربوط به جنسیت نمونه های مثبت بدست آمده. مشخص شده است.80
جدول ‏42: نتایج بررسی مقاومت افزایش یافته به جنتامایسین و استرپتومایسین برای انتروکوکوس فکالیس83
جدول ‏43: نتایج بررسی مقاومت افزایش یافته به جنتامایسین و استرپتومایسین برای انتروکوکوس فاسیوم83
چکیده
زمینه وهدف: انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم با توانمندی بالا در ایجاد بیماریهای عفونی مانند اندوکاردیت، عفونت ادراری و مننژیت هستند. توانمندی بالای آنها برای کسب ژنهای مقاومت به آنتی بیوتیک، درمان آنها را با مشکلات جدید مواجه کرده است. هدف از این مطالعه بررسی مقاومت افزایشی انتروکوکوس فکالیس و فاسیوم به آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزیدی بوده است.
مواد و روش ها: 100 نمونه انتروکوک از آزمایشگاه بالینی نور تهران، پس از جمع آوری با استفاده از تست های بیوشیمیایی معمول، شناسایی شدند. برای سویه‌های جدا شده تست تعیین حساسیت گونهها به آنتی بیوتیکهای آمینوگلیکوزیدی با غلظتهای افزایش یافته جنتامایسین 120 میکروگرم و استرپتومایسین 300 میکروگرم و همین طور دیگر آنتی بیوتیکهای آمینوگلیکوزیدی با استفاده از روش دیسک دیفیوژن انجام شد. در نهایت به منظور شناسایی مولکولي مقاومت، حضور 6 ژن عامل ایجاد مقاومت با استفاده از روش Multiplex PCR بررسي شدند.
نتایج: از 100 ايزوله، 84% انتروکوکوس فکالیس و 16% انتروکوکوس فاسیوم بودند. با روش ديسک ديفيوژن مشخص گرديد 56% از نمونهها به هر دو آنتیبیوتیک جنتامایسین و استرپتومایسین با غلظتهای افزایش یافته مقاوم بودند. همچنین بیشترین مقاومت به تتراسایکلین مشاهده شد و ژن مقاومت در ايزولههاي ادرار بیش از بقیه نمونهها وجود داشت. در این مطالعه 18 سویه به ونکومایسین نیز مقاوم بودند. نتايج PCR نشان داد حضور ژنهاي aac(6’)-Ie-aph(2”)-Ia ، ant(4’)-Ia و aph(3’)-IIIa به ترتيب 60% ، 30% و 50% بودند. 9 ايزوله هر سه ژن را داشتند. همچنين ژنهاي aph(2’’)-Ib ، aph(2’’)-Ic و aph(2’’)-Id شناسايي نشدند.
بحث: به دلیل وجود مقاومت دارویی در انتروکوک پیشنهاد میشود از روشهای مولکولی مانند PCR برای تشخیص سریع و نهایی مقاومت در کنار روشهای دیسک گزاری استفاده شود. تشخیص درست، سریع و قطعی، تنها راه جلوگیری از افزایش مقاومت به آنتی بیوتیکها و گسترس پدیده HLAR است.

کلمات کلیدی: انتروکوکوس فکالیس، انتروکوکس فاسیوم، مقاومت آنتی بیوتیکی، آمینوگلیکوزید، MultiplexPCR

فصل اول
کلیات
کلیات
1-1- مقدمه
انتروکوکها کوکسیهای گرم مثبتی هستند که اگر چه به طور معمول فلور نرمال دستگاه گوارش انسان و حیوانات محسوب میشوند، ولی امروزه آنها به عنوان عامل مهم عفونتهای بیمارستانی مطرح هستند (1). این باکتریها به علت کسب مقاومتهای چندگانه به انواع آنتی بیوتیکها، به عنوان یکی از مشکلات درمانی محسوب می‌شوند. از جمله مقاومتهایی که در انتروکوکها ایجاد شده است میتوان به مقاومت نسبت به دوزهای بالای آمینوگلیکوزیدها، بتالاکتامها و گلیگوپپتیدها اشاره کرد و از آنجائی که معمولاً ونکومایسین به عنوان آخرین راه حل درمانی برای سویه‌های مقاوم به چند دارو استفاده میشود (2)، بنابراین مقاومت به ونکومایسین در بین سویه‌های انتروکوکی دارای اهمیت به سزایی است، مقاومت به آمینو گلیکوزیدها نیز به دلیل شکست درمانی در سینرژی یک داروی موثر بر دیواره باکتری (مثل پنی سیلین) و آمینو گلیکوزیدها، مشکل دیگری را در درمان آنها ایجاد کرده است (3)، خصوصاً اینکه، این مقاومتها میتوانند توسط عناصر ژنتیکی مختلفی مثل ترانسپوزونها و پلاسمیدها بین گونههای انتروکوکی و حتی بین جنسهای باکتریایی منتقل شوند و در نتیجه طیف وسیعی از باکتریها را درگیر کنند (4).
حضور ژنهای مقاومت برروی کروموزم باکتریایی و یا پلاسمیدی میتوانند مقاومت به چندین آنتیبیوتیک خانواده آمینوگلیکوزیدی را ایجاد کند. بنابراین تعیین فراوانی ژنهای مقاومت به آمینو گلیکوزیدها میتواند در انتخاب یک رژیم درمانی مناسب، موثر باشد (5).
انتروکوکها که سالیان متوالی، تنها به عنوان فلور غیربیماریزای دستگاه گوارش انسان و حیوانات محسوب میشدند، در طول دو دهه گذشته، به سبب نقش موثری که در ایجاد عفونت‌های بیمارستانی داشته و استعداد ویژهای که در کسب مقاومتهای چندگانه نسبت به انواع آنتی بیوتیکهای مرسوم نشان داده اند، به شدت مورد توجه قرار گرفتهاند (6, 7).
از انواع مقاومتهایی که نسبت به آنتی بیوتیکهای مختلف در انتروکوکها مشاهده میگردد میتوان به مقاومت نسبت به دوزهای بالای آنتی بیوتیکهایی از خانوادههای بتالاکتامها ( (8)، گلیکوپپتیدها (9) و آمینوگلیکوزیدها (10) اشاره نمود.
درباره اهمیت مقاومت به دوزهای بالای آمینوگلیکوزیدها کافی است بدانیم درمان عفونتهای سیستمیک چون اندوکاردیتها (11)، باکتریمی (12)و مننژیت (13) تنها در حضور رژیمهای درمانی که حاصل ترکیب آنتیبیوتیکی با این گروه دارویی است، امکان پذیر می‌باشد. آمینو گلیکوزیدها به جهت مشاهده مقادیر روزافزون مقاومت به دوزهای بالای آنها و نقش موثری که عناصر ژنتیکی متحرک خارج کروموزمی همچون پلاسمیدها در گسترش این نوع از مقاومتها بر عهده دارند، از جایگاه ویژهای برخوردارند (14). امروزه، دستیابی و بکارگیری بهترین، مطمئن ترین و سریعترین روش به منظور تشخیص حضور این نوع مقاومت، تعیین مقادیر MIC1 آنها و نیز یافتن علل انتشار و پراکندگی آنها و در آخر قضاوت پیرامون کارا بودن و یا عدم کارایی این خانواده آنتی بیوتیکی در رژیمهای دارویی، از مهمترین وظایف آزمایشگاههای مرجع، تشخیص طبی و بیمارستانها می‌باشد.
1-2- بیان مسئله
انتروکوکوس شامل كوكسی گرم مثبت و كاتالاز منفي است، كه تا كنون 19 گونه آن شناسايي شده‌اند. اما فقط 2 گونه از آن یعنی انتروکوکوس فکالیس وانتروکوکوس فاسیوم عامل اصلي در عفونتهاي انساني مي‌باشند. این دو گونه یکی ازشایعترین عوامل عفونتهاي بيمارستاني نیز محسوب میشوند كه اطلاق نام انتروکوک به دلیل توانایی حضور آنها در روده میباشد و در ضمن این گروه یکی از مقاومترین گروه باکتریها در مقابل آنتی بیوتیکها میباشند (15).
یکی از دلايل اصلي نقش آنها در عفونت بیمارستانی مقاومت ذاتی این باکتری به چندين آنتي بيوتيك مورد بيمارستان ديده استفاده مي‌باشد و مهم‌تر اينكه شايد توانايي آنها براي دريافت مقاومت به تمام آنتي‌بيوتيك‌ها به دلیل قدرت دریافت اجزای خارجی ژنتیکی ازطریق پلاسمید است. همچنین ایجاد مقاومت میتواند از طریق موتاسیون صورت گیرد؛ که منجر به ایجادانتروکوکهای مقاوم به وانکومایسین می شود. کنترل این دسته بسیار مشکل شده است (16, 17)

روش‌هاي كشت به 24 تا 48 ساعت زمان نياز دارد، تا باكتري رشد كرده و تعيين هويت شده و آزمايش تعيين حساسيت براي آن انجام شود(18). در بعضي از موارد سرعت عمل مي‌تواند جان بيمار را نجات دهد، لذا استفاده از روش مولكولي مولتی پلکس PCR جهت تشخيص باكتري‌هاي عامل عفونت مي‌تواند مفيد باشد (19, 20).
1-3- انتروکوکها2
1-3-1- طبقه بندی
واژه اﻧﺘﺮوﮐوك ﺗﻮﺳﻂ ﺗﯽ ﯾﺮ ﺳﯿﻠﯿﻦ 3 درسال 1899 ﺑﺮاي ﺗﻮﺻﯿﻒ ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢ ﻫﺎي ﮐﻮﭼﮑﯽ4 ﮐﻪ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﺟﻔﺖ ﯾﺎ زﻧﺠﯿﺮهﻫﺎي ﮐﻮﺗﺎه در ﻣﺪﻓﻮع دﯾﺪه ﺷﺪﻧﺪ، انتخاب شد. ﻣﺸﺎﻫﺪات اوﻟﯿﻪ در ﻣﻮرد ﺧﺼﻮﺻﯿﺎت رﻧﮓ آﻣﯿﺰي ﮔﺮم، ﺷﮑﻞ، آراﯾﺶ ﺳﻠﻮﻟﯽ و ﻓﻘﺪان ﮐﺎﺗﺎﻻز، اﻧﺘﺮوﮐﻮك ﻫﺎ را ﺑﻪ‬ ﻋﻨﻮان اﻋﻀﺎء ﺟﻨﺲ اﺳﺘﺮﭘﺘﻮﮐﻮك ﻣﻌﺮﻓﯽ ﻧﻤﻮد. ﺑﺎ ﮔﺴﺘﺮش ﺳﯿﺴﺘﻢ ﮔﺮوه ﺑﻨﺪي ﻻﻧﺴﻔﯿﻠﺪ5 در ﺳﺎل 1933، اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻬﺎ از ﻧﻈﺮ آﻧﺘﯽ ژن اﺧﺘﺼﺎﺻﯽ در ﮔﺮوه D‬ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻨﺪ (21). ربکا لانسفیلد رده بندی جدیدی را پیشنهاد کرد. وی دریافت که اگر استرپتوکوک را در محیط کشت مایع با اسیدیته قوی ( pH=2) قرار داده و به مدت 10 دقیقه در گرمای C0 100 نگه دارند ماده آنتی ژن محلولی از جنس هیدرات کربن از دیواره باکتری خارج می شود که آن را، کربوهیدرات C نامید، و بر اساس این آنتی ژن آنها را به گروه های A تا E تقسیم بندی کرد. تمام اعضای جنس انتروکوک با آنتی سرم گروه D لانسفیلد واکنش میدهند (22, 23(.
در سال 1906 نام انتروکوکوس فکالیس‬ توسط اندرو و هوردر6 برای ارﮔﺎﻧﯿﺴﻤﯽ ﺑﺎ ﻣﻨﺸﺄ ﻣﺪﻓﻮﻋﯽ ﮐﻪ ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ اﻧﻌﻘﺎد ﺷﯿﺮ، ﺗﺨﻤﯿﺮ ﻣﺎﻧﺘﯿﻮل و ﻻﮐﺘﻮز و ﻋﺪم ﺗﻮاﻧﺎیی ﺗﺨﻤﯿﺮ راﻓﯿﻨﻮز را داﺷﺖ ﺑﮑﺎر ﺑﺮده ﺷﺪ (23(.
جنسون7، انتروکوکوس ﻓﺎﺳﯿﻮم را ﮐﻪ از ﻧﻈﺮ اﻟﮕﻮي ﺗﺨﻤﯿﺮي ﻣﺘﻤﺎﯾﺰ از نتروکوکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ﺑﻮد را ﺷﺮح داد (24, 25(.
اﺳﺘﺮﭘﺘﻮﮐﻮﮐﻮس دوراﻧﺲ8 توسط و وینگ که مشابه با استرپتوکوکوس فاسیوم با فعالیت تخمیری کمتر معرفی گردید، اما جنسن انتروکوکوس نخستین بار در سال 1984 توسط چلیپر و کلیفر ا از استرپتوکوکوها جدا شد. جنسن انتروکوک فقط دارای آنتی ژن گروه D است که جزء فلور نرمال دسگاه گوارش انسان میباشد. سایر گونهها که آنتیژن گروه D را دارند قسمتی از فلور نرمال روده را تشکیل میدهند و استرپتوکوکهای گروه D میباشند (26، 27)
امروزه اما این جنس، گونه‌های متعددی را در خود جای می‌دهد که تعداد آنها در منابع مختلف از 17 تا 21 گونه متغیر بوده (23, 26) و در 5 گروه قرار می‌گیرند (26) . شایع‌ترین آنها دو گونه، E. faecium وE. faecalis هستند. اما گزارش‌هایی به ندرت مبنی بر مشاهده سایر گونه‌ها در عفونت‌های انسانی دیده شده است که از انواع این‌گونه‌ها می‌توان به E.durans، E. flavescens, E. munstii, E. gallinarum, E. avium, E. casseliflavus, E. raffinosus و E.hirae اشاره نمود (22, 26, 27). حضور این‌گونه‌ها در مناطق مختلف دنیا متفاوت بوده است. به عنوان مثال در مواردی دو گونه E. gallinarum , E. casseliflavus. غالب‌ ترین انواع پس از E. faecalis وE. faecium گزارش شده است (28).
1-3-2- خصوصیات بیولوژیک ‬
اﻧﺘﺮوﮐﻮکها، ﮔﺮم ﻣﺜﺒﺖ ﺑﯽﻫﻮازي اﺧﺘﯿﺎري و ﮐﺎﺗﺎﻻز ﻣﻨﻔﯽ ﻫﺴﺘﻨﺪ ﻗﺎدرﻧﺪ‬ در ﻣﺤﯿﻂ ﺣﺎوي 5/6% کلرید سدیم، 40 % ﺻﻔﺮا رشد میﮐﻨﻨﺪ. آﻧﻬﺎ معمولاً در pH محدوده ( 6 الی 9) و در دمای C0 45-10رشد می‌کنند. انتروکوکها در C0 60، 30 دقیقه زنده میمانند. اما رشد بهینه آنها در C0 37مشاهده می‌گردد. این باکتری‌ها همچنین توانایی رشد در NaCI 6.5%, pH=9.6 و نمکهای صفراوی را داشته و اغلب آنها قادر به هیدرولیز پیروات می‌باشند (29, 30). اعضای این گروه به راحتی قادر به رشد بر روی محیط (Blood Agar) BA بوده و غالباً قادر به لیز گبلولهای قرمز نمیباشند (همولیز γ) اما انواع آلفا (α) و بتا (β) نیز در میان آنها مشاهده می‌گردد (31). به طوری که نوع β در میان 10 گونه از انواع انتروکوکها دیده می‌شود. این باکتری‌ها قادرند به راحتی شرایط سخت محیطی را تحمل کنند (32). لذا هر جایی در طبیعت، از جمله خاک، غذا، آب، حیوانات، پرندگان و حشرات قابل جداسازی هستند (33).‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
انتروکوکها، کموارگانوتروف9 با متابولیسم جور تخمیر بوده و دامنه وسیعی از کربوهیدرات‌ها را تخمیر می‌کنند که محصول عمده این فرایند اسیدلاکتیک است و هیچ گازی تولید نمی‌گردد.
این باکتریها فاقد آنزیمهای سیتوکروم هستند، اما گاهی اوقات تولید کاتالاز کاذب میکنند . تقریباً ﻫﻤﻪ سویه‌ها ﻫﻤﻮﻓﺮﻣﺎﻧﺘﺎﺗﯿﻮ10 ﺑﻮده و از ﺗﺨﻤﯿﺮ ﮔﻠﻮکز، اسیدلاکتیک ﺗﻮﻟﯿﺪ‬ می‌کنند. آﻧﺘﯽ ژن ،D‬ ﯾﮏ ﮔﻠﯿﺴﺮول ﺗﯿﮑﻮﺋﯿﮏ اﺳﯿﺪ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑا دیواره سلولی اﺳﺖ ﮐﻪدرهمه سویهها وجود دارد. درﺻﺪ ﮔﻮاﻧﯿﻦ + ﺳیتوزﯾﻦ آﻧﻬﺎ 37-45 درصد می‌باشد (34). ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
1-3-3- تقسیم‌بندی ﻣﻮﻟﮑﻮﻟﯽ
بر اساس توالی 16SrRNA گونههای انتروکوک در چندین گروه قرار گرفته اند(35)
‬‬‬
1. ﮔﺮوه اﻧﺘﺮوکوکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ11: ﺷﺎﻣﻞ اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ، ﻫﻤﻮﭘﺮاﮐﺴﯿﺪاز و ﻣﻮراوﻧﺴﯿﺲ.‬‬
2. ﮔﺮوه اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﺎﺳﯿﻮم12: ﺷﺎﻣﻞ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﺎﺳﯿﻮم، دوراﻧﺲ، ﻫﯿﺮه، ﻣﻮﻧﺪﺗﯽ، ﭘﻮرﮐﯿﻨﺰ و‬ وﯾﻠﻮروم.‬‬
3. ﮔﺮوه اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس آوﯾﻮم13: ﺷﺎﻣﻞ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس آوﯾﻮم، ﭘﺴﻮدواوﯾﻮم، ﻣﺎﻟﻮدوراﺗﻮس وراﻓﯿﻨﻮزوس .‬
4. ﮔﺮوه اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﮐﺎﺳﻠﯽ ﻓﻼووس14: ﺷﺎﻣﻞ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﮐﺎﺳﻠﯽ ﻓﻼووس، ﮔﺎﻟﯿﻨﺎروم، ﻓﻼووﻧﺲ‬‬
5. ﮔﺮوه اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﺳﮑﻮروم15: ﺷﺎﻣﻞ اﻧﺘﺮوکوكوس ﺳﮑﻮروم و ﮐﻠﻮﻣﺒﺎ.‬‬
6. ﮔﺮوه اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس دﯾﺴﭙﺎر16: ﺷﺎﻣﻞ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس دﯾﺴﭙﺎر و اﺳﯿﻨﯽ.‬‬
7. ﮔﺮوه ﺳﺎﮐﺎروﻟﯿﺘﯿﮑﻮس17: ﺷﺎﻣﻞ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوسﺳﺎﮐﺎروﻟﯿﺘﯿﮑﻮس، ﺳﻮﻟﻔﻮروس‬‬

1-3-4- ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ انتروکوکوس فکالیس
ﮔﻮﻧﻪﻫﺎي اﻧﺘﺮوﮐﻮك را ﺑﺮ اﺳﺎس ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ ﺗﺸﮑﯿﻞ اﺳﯿﺪ در ﻣﺤﯿﻂ ﺣﺎوي ﻣﺎﻧﯿﺘﻮل و ﺳﻮرﺑﻮز‬ ﺑﺮاث و ﻫﯿﺪروﻟﯿﺰآرژﯾﻨﯿﻦ ﺑﻪ ﭘﻨﺞ ﮔﺮوه تقسیم‌بندی کرده‌اند (35).
ﮔﺮوه اول ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ ﺗﺸﮑﯿﻞ اﺳﯿﺪ در ﻣﺤﯿﻂ ﻣﺎﻧﯿﺘﻮل ﺑﺮاث و ﻫﯿﺪروﻟﯿﺰ آرژﯾﻨﯿﻦ را داﺷﺘﻪ اﻣﺎ‬ ﺳﻮرﺑﻮز ﻣﻨﻔﯽ می‌باشند. انتروکوکوس فکالیس در این دسته قرار می‌گیرد. این‌گونه ﻣﺴﺌﻮل 90-85 % عفونت‌های اﻧﺘﺮوﮐوﮐﯽ اﻧﺴﺎن اﺳﺖ. ﻋﻼوه ﺑﺮ‬ روده اﻧﺴﺎن، در دﺳﺘﮕﺎه ﮔﻮارش ﻣﺮغ، ﮔﻮﺳﺎﻟﻪ، ﺧﻮك، اﺳﺐ، ﮔﻮﺳﻔﻨﺪ و ﺑﺰ ﻧﯿﺰ ﯾﺎﻓﺖ می‌شود. وﺟﻪ‬ ﺗﻤﺎﯾﺰ آن از دﯾﮕﺮ اﻋﻀﺎ ﮔﺮوه 2، ﻣﻨﻔﯽ ﺑﻮدن ﺗﺴﺖ آراﺑﯿﻨﻮز اﺳﺖ. ﺗﻌﺪادي از وارﯾﺎﻧﺖﻫﺎي آن ﻗﺎدر‬ ﺑﻪ ﺗﺤﻤﻞ ﺗﻠﻮرﯾﺖ و اﺳﺘﻔﺎده از ﭘﯿﺮووات می‌باشند.‬
ﮔﺮوه دوم ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ ﺗﺸﮑﯿﻞ اﺳﯿﺪ در ﻣﺤﯿﻂ ﺣﺎوي ﻣﺎﻧﯿﺘﻮل و ﺳﻮرﺑﻮز ﺑﺮاث را داﺷﺘﻪ اﻣﺎ ﻓﺎﻗﺪ‬ ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ ﻫﯿﺪروﻟﯿﺰ آرژﯾﻨﯿﻦ می‌باشند.
گروه سوم آرژﯾﻨﯿﻦ را ﻫﯿﺪروﻟﯿﺰ ﮐﺮده اﻣﺎ در ﻣﺤﯿﻂ ﻣﺎﻧﺘﯿﻮل ﺑﺮاث و ﺳﻮرﺑﻮز اﺳﯿﺪ‬ ﺗﺸﮑﯿﻞ نمی‌دهند. – واریانتهای ﻣﺎﻧﯿﺘﻮل ﻣﻨﻔﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ در این گروه قرار دارند. در وارﯾﺎﻧﺖﻫﺎي ﻏﯿﺮ ﺷﺎﯾﻊ‬ اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ﮐﻪ ﻣﺎﻧﯿﺘﻮل ﻣﻨﻔﯽ و ﭘﯿﺮوات ﻣﺜﺒﺖ می‌باشند، آراﺑﯿﻨﻮز، راﻓﯿﻨﻮز و ﺳﻮﮐﺮوز‬ ﻣﻨﻔﯽ می‌باشد. اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﺎﺳﯿﻮم ﻣﺎﻧﯿﺘﻮل ﻣﻨﻔﯽ نیز ﺗﻨﻬﺎ ﻋﻀﻮ اﯾﻦ ﮔﺮوه اﺳﺖ ﮐﻪ ﻗﺎدر ﺑﻪ اﺳﺘﻔﺎده از‬ آراﺑﯿﻨﻮز می‌باشد.‬
ﮔﺮوه چهارم ﻣﺘﺸﮑﻞ از 3 ﮔﻮﻧﻪ می‌باشد ﮐﻪ از ﻧﻈﺮ ﺗﺸﮑﯿﻞ اﺳﯿﺪ در ﻣﺤﯿﻂ ﺣﺎوي ﺳﻮرﺑﻮز و‬ ﻣﺎﻧﺘﯿﻮل ﺑﺮاث ﻣﺜﺒﺖ ﺑﻮده و ﻫﯿﺪروﻟﯿﺰ آرژﯾﻨﯿﻦ آن ﻣﻨﻔﯽ می‌باشد. هیچ‌کدام از زیر گونه های انتروکوکوس فکالیس در این گروه قرار ندارد.
گروه پنجم، شامل گونه های اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﮐﺎﺳﻠﯽ ﻓﻼووس‬18 ، اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﮔﺎﻟﯿﻨﺎروم19‬، اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ‬، اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﮐﻮﻟﻮﻣﺒﺎ20 در این گروه هستند. البته انتروکوکوس کولومبا ﻣﺸﺎﺑﻪ وارﯾﺎﻧﺖﻫﺎي آرژﯾﻨﯿﻦ ﻣﻨﻔﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ‬ می‌باشد و ﺑﺎ ﺗﺸﮑﯿﻞ اﺳﯿﺪ در را ﻣﺤﯿﻂ راﻓﯿﻨﻮز ﺑﺮاث از اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ﻣﺘﻤﺎﯾﺰ می‌شود.

1-3-5- فاکتورهای ویرولانس (بیماری زایی)
گرچه مقاومت‌های آنتی بیوتیکی در تبدیل انتروکوکها به یکی از عوامل مهم عفونت‌های بیمارستانی نقش مهمی دارند، اما این مقاومتها در کنار فاکتورهای ویرولانس ذاتی، با هم بصورت مستقل در ایجاد بیماری نقش دارند (36). میتوان گفت حضور همین فاکتورهای ویرولانس است، که با وجود حساسیت بیشتر اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ در مقایسه با اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻮس ﻓاسیوم نسبت به آنتی بیوتیکها، آنها را به گونه غالب در ایجاد عفونت‌های انتروکوکی تبدیل کرده است (37)
انتروکوکوس فکالیس حامل فاکتورهای ویرولانس متعددی همچون سیتولیزین، محصولات سوپر اکسید خارج سلولی21، انتقال پلاسمیدهای حساس به فرمون22 ویک پروتئین سطحی متصل شونده، از انواع ESP23 (Entrococcal surface protein) ، که به تازگی شناسایی‌شده و به منظور کلونیزه نمودن موفقیت‌آمیز بیماران ضروری می‌باشند. سه مورد ESP، سیتولیزین و مواد تجمعی، تقریباً تنها ویژه انتروکوکوس فکالیس است (37). جز در موارد نادری که ESP در انتروکوکوس فاسیوم های مقاوم به آمپی‌سیلین مشاهده شده است.
1-3-5-1- ﻣﻮاد ﺗﺠﻤﻌﯽ24‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
در سویه‌های ﺧﺎﺻﯽ از اﻧﺘﺮوﮐوکها در ﭘﺎﺳﺦ ﺑﻪ ﻓﺮﻣﻮنﻫﺎي تولیدشده‬ توﺳﻂ ﺳﺎﯾﺮ انتروکوکها فرمون ﺳﺮم اﯾﺠﺎد می‌شود. ﻣﻮاد ﺗﺠﻤﻌﯽ ﺳﺒﺐ اﺗﺼﺎل اﯾﻦ ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢﻫﺎ ﺑﻪ‬ سلول‌های ﺗﻮﺑﻮﻻر ﮐﻠﯿﻮي ﺷﺪه و در ﮔﺴﺘﺮش ﻋﻔﻮﻧﺖ ادراري ﻧﻘﺶ مهمی بازی می‌کنند (38)، همین طور ﺳﺒﺐ اﺗﺼﺎل ﺳﻠﻮل‬ باﮐﺘﺮي دﻫﻨﺪه و ﮔﯿﺮﻧﺪه برای انتقال ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ می‌گردند(39). ﺑﻌﻼوه اﯾﻦ ﻣﻮاد در زﻧﺪه ﻣﺎﻧﺪن انتروکوکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ در 25PMN‬ﻫﺎ ﺑﻪ دﻧﺒﺎل ﻓﺎﮔﻮﺳﺘﯿﻮز ﻧﻘﺶ دارﻧﺪ (40). و موجب انترنالیزه شدن انتروکوکها از طریق سلول‌های اپی تلیال روده می‌شوند (41). ‬
ﺟﻬﺖ اﻓﺰاﯾﺶ وﯾﺮوﻻﻧﺲ، ﻣﻮاد ﺗﺠﻤﻌﯽ و ﺳﯿﺘﻮﻟﯿﺰﯾﻦ ﺑﻪ ﻃﻮر همافزایی از ﻃﺮﯾﻖ ﻣﺪل
Quarom – sensing ‬ با ﺗﻨﻈﯿﻢ ﺗﺮﺷﺢ ﺳﯿﺘﻮﻻﯾﺰﯾﻦ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ آﺳﯿﺐ ﺑﺎﻓﺘﯽ ﺑﯿﺸﺘﺮ در ﻣﻮارد‬ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ می‌گردند.‬

1-3-5-2- سیتولیزین26
حضور سیتولیزین که تظاهر آن به صورت لیز گلبولهای قرمز در محیط کشت می‌باشد، تقریباً در 60% سویه‌های انتروکوکوس فکالیس مشاهده شده است. این فاکتور میتواند توسط پلاسمیدها انتقال یافته و به کروموزوم باکتریایی داخل گردد. حضور همولیزین میتواند در سطح محیطهای حاوی 50% خون انسان یا اسب بررسی گردد. شایان ذکر است که روی اگار خون دار که حاوی خون گوسفند می‌باشد، سه‌به‌دو صورت نمی‌گیرد (42, 43).
آزمایش‌ها نشان می‌دهد که حضور این فاکتور ویرولانس در سویه‌های مولد باکتریمی، سبب افزایش مرگ‌ومیر تا 5 برابر می‌گرد (42). از سیتولیزین انتروکوکوس فکالیس، به عنوان یک توکسین منحصربه ‌فرد باکتریایی یاد می‌گردد (44). قبلاً نیز اشاره نمودیم که حضور همولیزین در سویه‌های HLGR، وضعیت بیمار را حادتر میکند (45). به عنوان مثال در آزمونی که در دهه 1980 توسط Jett و همکارانش انجام شد، معلوم گردید که میزان خطر در این سویه ها 5 برابر سویه‌های فاقد همولیزین است. پس از آن کابالرو گرندو27 و همکاران دریافتند که حساسیت یا مقاومت این سویه ها به جنتامایسین(به تنهایی) تاثیری در شدت بیماری ندارد و این فاکتور همولیزین است که در افزایش حدت نقش دارد (36).

1-3-5-3- ژلاتیناز28
ژلاتیناز29 نیز مانند همولیزین، ازانواع فاکتورهای ترشحی است که نقش مهمی در حدت بخشیدن عفونتها و بیماریهای انتروکوکی دارد (47).
دوپونت و همکاران نشان دادند که ژلاتیناز و تولید آن در سویه‌های انتروکوکی باعث کاهش مقدار LD5030 برای موشهای آزمایشگاهی می‌گردد (48). نتایج نشان می‌دهد بیش از 50% انتروکوک های مولد اندوکاردیت و 27% از سویه‌های جدا شده از مدفوع بیماران، مولد این فاکتور میباشند.

1-3-5-4- فرومون ها31
ﭘﭙﺘﯿﺪﻫﺎي ﮐﻮﭼﮑﯽ ﻫﺴﺘﻨﺪ (8-7 اﺳﯿﺪ آﻣﯿﻨﻪ) ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ﺑﺮاي اﻓﺰاﯾﺶ اﻧﺘﻘﺎل ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ از طریق Conjugation در ﺑﯿﻦ ﺳﻮﯾﻪ ﻫﺎ ﺗﺮﺷﺢ می‌گردند. اﯾﻦ‬ ﭘﭙﺘﯿﺪﻫﺎ از ﻃﺮﯾﻖ ﮐﺮوﻣﻮزوم ﮐﺪ ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ. ﻋﻼوه ﺑﺮ ﻓﺮﻣﻮن ﻫﺎ ﻫﺮ ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ ﭘﺎﺳﺦ دﻫﻨﺪه ﺑﻪ‬ ﻓﺮﻣﻮن ﯾﮏ ﭘﭙﺘﯿﺪ ﺗﺮﺷﺤﯽ را ﮐﺪ ﻣﯽﮐﻨﺪ ﮐﻪ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﯾﮏ ﻣﻬﺎر ﮐﻨﻨﺪه رﻗﺎﺑﺘﯽ ﺑﺮاي ﻓﺮﻣﻮن در نظر گرفته میشود (49). ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت اﺧﯿﺮ ﻧﺸﺎن دادهاﻧﺪ ﮐﻪ ﺑﺮﺧﯽ از ﻓﺮﻣﻮنﻫﺎ به عنوان ﻣﻬﺎر کنندههای‬ ﺧﻮدشان ﻋﻤﻞ میکنند. مهار‬ﮐﻨﻨﺪه ﻫﺎﯾﺸﺎن ﻗﺎدر ﺑﻪ ﺟﺬب ﺷﯿﻤﯿﺎﯾﯽ ﻧﻮﺗﺮوﻓﯿﻞﻫﺎ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﺗﺮﺷﺢ آنزیمهایﮔﺮاﻧﻮﻟﯽ واﻟﻘﺎء‬ اﻧﻔﺠﺎر ﺗﻨﻔﺴﯽ ﻫﺴﺘﻨﺪ (50).

1-3-5-5- ﻟﯿﭙﻮﺗﯿﮑﻮﺋﯿﮏ اسید32
از دﯾﮕﺮ ﻋﻮاﻣﻞ موثردر بیماریزایی می‌باشند ﮐﻪ‬ ﺧﺼﻮﺻﯿﺎت ﺑﯿﻮﻟﻮژﯾﮏ ﻣﺘﻌﺪدي ﺑﺮاي آﻧﻬﺎ ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﺷﺪه اﺳﺖ. ﻣﺸﺨﺺ ﺷﺪه ﮐﻪ اﺳﯿﺪ‬ ﻟﯿﭙﻮﺗﯿﮑﻮﺋﯿﮏ انتروکوکی ﺑﻪ ﻃﻮر ﻗﺎﺑﻞ ﺑﺮﮔﺸﺘﯽ ﺑﻪ اریتروسیتهای اﻧﺴﺎﻧﯽ ﻣﺘﺼﻞ می‌شود.‬ ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﻧﺸﺎن دادهاست ﮐﻪ اﺳﯿدﻫﺎي ﻟﯿﭙﻮﺗﯿﮑﻮﺋﯿﮏ انتروکوک، آزاد ﺳﺎزي اﯾﻨﺘﺮﻟﻮﮐﯿﻦ ﺷﺶ و‬ ﻓﺎﮐﺘﻮر ﺑﺘﺎ ﯾﮏ ﻧﮑﺮوز دﻫﻨﺪه ﺗﻮﻣﻮري آﻟﻔﺎ را از ﻣﻨﻮﺳﯿﺘﻬﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ اﻟﻘﺎء می نماید (51).‬ ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
1-3-5-6- ﻫﻤﻮﻟﯿﺰﯾﻦ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس فکالیس‬‬‬‬‬‬‬‬
درﺻﺪ زﯾﺎدي از اﯾﺰوﻟﻪﻫﺎي‬ ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ﻗﺎدر ﺑﻪ ﺗﻮﻟﯿﺪ همولیزین به عنوان یک ﭘﺮوﺗﺌﯿﻦ ﺳﯿﺘﻮﻟﯿﺘﯿﮏ ﻫﺴﺘﻨﺪ و اریتروسیتهای اﻧﺴﺎن، ﺧﺮﮔﻮش و اﺳﺐ را ﻟﯿﺰ ﮐﺮده وﻟﯽ روي اریتروسیتهای ﮔﻮﺳﻔﻨﺪ ﺗﺎﺛﯿﺮي ﻧﺪارﻧﺪ (31, 52) ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
ﻓﻨﻮﺗﯿﭗ ﺳﯿﺘﻮﻟﯿﺰﯾﻦ ﻣﻌﻤﻮلاً ﺗﻮﺳﻂ ﭘﻼﺳﻤﯿﺪﻫﺎي ﻗﺎﺑﻞ اﻧﺘﻘﺎل ﮐﺪ می‌گردد وﻟﯽ ﮔﺎﻫﯽ‬ ژنهای ﺳﯿﺘﻮﻻﯾﺰﯾﻦ در ﻋﻨﺎﺻﺮ ﮐﺮﻣﻮزوﻣﯽ دﯾﺪه ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ (31).‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
PADa، ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ ﮐﺪ ﮐﻨﻨﺪه ﻫﻤﻮﻟﯿﺰﯾﻦ ﻧﺎم دارد. ﻫﻤﻮﻟﯿﺰﯾﻦ انتروکوکها ﺧﺎﺻﯿﺖ‬ ‬ باکتریوسیتی داﺷﺘﻪ و ﮔﻮﻧﻪﻫﺎي ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﺎﯾﯽ ﮔﺮم ﻣﺜﺒﺖ را ﺑﻪ ﻣﯿﺰان وﺳﯿﻌﯽ ﻣﻬﺎر ﻣﯽﮐﻨﺪ (53). ﻓﺮم ﻓﻌﺎل ﺳﯿﺘﻮﻟﯿﺰﯾﻦ ﻣﺘﺸﮑﻞ از دو زﯾﺮواﺣﺪ ﭘﭙﺘﯿﺪي ﻏﯿﺮ ﻣﺸﺎﺑﻪ می‌باشد ﮐﻪ ﻫﺮدوي آﻧﻬﺎ‬ ﺟﻬﺖ ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﻫﻤﻮﻟﯿﺘﮏ و ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﺴﯿﺪال ﺿﺮوري می‌باشند (54). ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
1-3-5-7- آﻧﺘﯽژن آﻧﺪوﮐﺎردﯾﺘﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ((EfaA33‬
آﻧﺘﯽ ژن 73 کیلو دالتونی efaA‬از سویه‌های اﻧﺘﺮوﮐوکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ایجادکننده اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ‬ ﺟﺪا ﺷﺪه اﺳﺖ (31). ‬ از ﭘﺮوب efaA‬ﺟﻬﺖ ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﮔﻮﻧﻪ ﻫﺎي اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ اﺳﺘﻔﺎده می‌گردد (55)، ﺑﺎ‬ اﯾﻦ ﺣﺎل ﻧﻘﺶ efaA ‬در ﺑﯿﻤﺎرﯾﺰاﯾﯽ عفونت‌های انتروکوکوس ﻫﻨﻮز ﻣﺸﺨﺺ ﻧﺸﺪه اﺳﺖ. (11) ‬‬‬‬‬

1-3-5-7-1- ﭘﺮوﺗﺌﯿﻦ ﺳﻄﺤﯽ اﻧﺘﺮوﮐوکی34 (ESP)
ژن esp‬ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ اﭘﺮون ﺳﯿﺘﻮﻟﯿﺰﯾﻦ ﺑﺮ روي ﮐﺮوﻣﻮزوﻣﯽ ﺑﻪ ﻃﻮل 150 ﮐﯿﻠﻮﺑﺎزي ﮐﻪ ﺷﺒﺎﻫﺖ‬ ﺑﻪ ﺟﺰاﯾﺮ ﭘﺎﺗﻮژﻧﯿﺴﺘﻪ باکتری‌های ﮔﺮم ﻣﻨﻔﯽ اﺳﺖ ﻗﺮار دارد ﭘﺮوﺗﺌﯿﻦesp به ﻋﻨﻮان ادهسین‬اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ در ﮐﻠﻮﻧﯿﺰاﺳﯿﻮن دﺳﺘﮕﺎه ادراري و ﺗﺸﮑﯿﻞ ﺑﯿﻮﻓﯿﻠﻢ ﻧﻘﺶ دارد (56)‬ ژن esp از 41% اکنتروکوک فکالیسها با منشا خونی، 42% اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ و 3% ﻣﺪﻓﻮع ﺟﺪا ﺷﺪه اﺳﺖ (57).

1-3-5-8- ادهسین ﮐﻼژن ‬ اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ35 (ACE)
ادهسین ﯾﮏ ﮐﻼژن باند شونده در سویه‌های اﻧﺘﺮوﮐﻮكوس فکالیس ﺑﯿﻤﺎرﯾﺰا و ﻫﻤﺰﯾﺴﺖ می‌باشد.‬ این پروتئین در ﻃﯽ ﻋﻔﻮﻧﺖ اﻧﺴﺎﻧﯽ در اﻧﺘﺮوﮐﻮك ﺑﯿﺎن می‌گردد. ﺗﻮﺳﻂ اﯾﻦ مولکول چسبنده سویه‌های اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ﺑﻪ ﮐﻼژن ﺗﯿﭗ 1 و 4، ﻻﻣﯿﻨﯿﻦ و وﯾﺘﺮوﻧﮑﺘﯿﻦ ﻣﺘﺼﻞ می‌گردند. اﯾﻦ ادهسین ﻣﺘﺸﮑﻞ از‬ یک سکانس n ﺗﺮﻣﯿﻨﺎل ﺑﺎ 31 اﺳﯿﺪ آﻣﯿﻨﻪ، ﺑﺨﺶ (a‬ﻣﺘﺼﻞ ﺑﻪ ﮐﻼژن) ﺑﺎ 335 اﺳﯿﺪ‬ آمینه، بخش b از واحد های ﺗﮑﺮاري 47 اﺳﯿﺪ آﻣﯿﻨﻪ اي و ﺑﺨﺶ ﻏﻨﯽ از ﭘﺮوﻟﯿﻦ ﻣﺘﺼﻞ ﺑﻪ دﯾﻮاره سلولی و ناحیه 8 آمینواسیدی متصل ﺑﻪ ﻏﺸﺎ ﺳﺘﯿﻮﭘﻼﺳﻤﯽ در ﺑﺨﺶ اﻧﺘﻬﺎي ﮐﻮﺑﻮﮐﺴﯿﻞ ﻗﺮار‬دارد (58, 59).‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
موراری و ﻫﻤﮑﺎراﻧﺶ ﻧﺸﺎن دادﻧﺪ ﮐﻪ در ﺗﻤﺎم اﯾﺰوﻟﻪﻫﺎي ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮك ژن ace وجود دارد و از آن میتوان در شناسایی به روشهای مولکولی استفاده کرد (60, 61)
1-4- اپیدمیولوژی انتروکوکوس فکالیس
سالیان متمادی، انتروکوکها به عنوان فلور بی خطر و غیربیماریزا و با پتانسیل کم در ایجاد عفونت های انسانی شناخته میشدند. این باکتریها به عنوان فلور نرمال مجاری رودهای در %95 افراد سالم، مشاهده شده و به صورت غیر بیماریزا در دستگاه ادراری- تناسلی ، ناحیه پیرینه36 (62) حفره دهانی ، مجاری کبدی- صفراوی، مجاری تنفسی فوقانی و سایر بخش های بدن انسان وجود دارند. (63, 64)
بیماریزایی اعضای این جنس، نخستین بار در اواخر قرن نوزدهم میلادی و توسط مک هالوم و کاستینگ37 مورد بررسی قرار گرفت و این ارگانیسم را از یک مورد اندوکاردیت حاد جدا نمودند (61).
انتروکوکها به صورت فزایندهای در طی دو دهه گذشته و در قالب پاتوژنهای بیمارستانی مورد توجه قرار گرفته اند که از دلایل آن میتوان به گسترش روزافزون انتروکوکهای مقاوم به عوامل ضدمیکروبی اشاره نمود (64-66)
به علاوه انتروکوکها را به عنوان باکتریهای بی هوازی اختیاری، میتوان در عفونتها و آسیبهای جلدی در کنار باکتریهای هوازی همچون اشریشیا کولی38 و باکتریهای بیهوازی مانند باکتریوئیدس فراژیلیس 39مشاهده نمود (67, 68) که به این ترتیب نقش مهمی در عفونت‌های مخلوط باکتریایی ایفاء مینمایند. عفونت‌های انتروکوکی اغلب در مجاری ادراری، آبسه های درون شکمی و خون یافت می‌شوند که در این میان، مجاری اداری، منبع رایج انتروکوک می‌باشد و اندوکاردیت، مننژیت و عفونت‌های تنفسی، موارد کمتری را به خود اختصاص میدهند. این باکتریها به عنوان دومین عامل عفونتهای بیمارستانی (12%)، دومین عامل زخمهای جراحی (13%) و مجاری اداری (16%) و سومین عامل باکتریمی(8%) در آمریکا شناخته شده اند(69-72). در میان اعضای این جنس دو گونه انتروکوکوس فاسیوم40 و انتروکوکوس فکالیس41 به ترتیب (90-80)% و (10-5)% عفونتها را به خود اختصاص میدهند (6, 73, 74). از آنجا که این باکتریها به راحتی، به صورت مستقیم و غیرمستقیم، قابل انتقال هستند، کنترل و مراقبتهای مداوم به منظور جلوگیری از گسترش آنها ضروری می‌باشد. اما این نقل و انتقالات زمانی اهمیت بیشتری مییابد که شواهدی از مقاومتهای آنتی بیوتیکی در سویه‌های مزبور مشاهده گردد به خصوص اگر این مقاومتها از نوع مقاومتهای چندگانه دارویی (MDR) باشد. که بحث پیرامون ایپدمیولوژی این دسته از سویه ها طی دو دهه گذشته به شدت افزایش یافته است(75). تا آنجا که ازعفونتهای مزبور به عنوان super infection”” یاد می‌کنند و معمولاً در افرادی مشاهده می گردد که به تازگی تحت درمانهای آنتی بیوتیکی قرار گرفته اند(73, 76, 77).
درمان با آنتی بیوتیک ها احتمال افزایش کلونیزاسیون با ارگانیسمهای مقاوم به دارو را افزایش می دهد که به این ترتیب ، مقاومتهای آنتی بیوتیکی در کنار فاکتورهای ویرولانس ذاتی، هر دو در ایجاد بیماری (با هم اما به صورت مستقل) عمل می‌کنند (78). اهمیت سویه‌های انتروکوک با ویژگیMDR نه تنها به دلیل افزایش درصد بیماریزایی42 و مرگ و میر 43بوده، بلکه به دلیل هزینه های گزافی است که این سویهها به سیستم درمانی تحمیل می‌کنند. همچنین باعث می‌شوند که آنتی بیوتیکهایی همچون بتالاکتامها، آمینوگلیکوزیدها و گلیکوپپتیدها که زمانی به عنوان راه درمانی موثر در عفونت‌های انتروکوکی قلمداد میشدند، اکنون اثر بخشی خود را از دست بدهند (8, 65, 79).
نتیجه آنکه در حال حاضر، درمان انتروکوکهای مقاوم به انواع آنتی بیوتیکها معضلی است که توجه پزشکان، داروسازان، و سایر متخصصین را به خود جلب نموده است و از اوایل دهه 1990 میلادی، استعداد بالقوه بیماریزایی اعضای این جنس، بخصوص گونه انتروکوکوس فاسیوم و کنترل آنها، مطالعات فراوانی را به خود اختصاص داده است.
1-5- اهمیت بالینی
1-5-1- بیماریزایی:
برای ایجاد عفونت، انتروکوکها بایستی ابتدا توانایی کلونیزاسیون در سطوح مخاطی را داشته باشند و پس از فرار از سیستم دفاعی میزبان نهایتاً با تولید تغییرات پاتولوژی در میزبان عفونت را به وجود آوردند. انتروکوکها به طور نرمال در دستگاه گوارشی انسان کلونیزه می‌شوند و حرکات طبیعی دستگاه گوارش را از بین میبرند (80). در اینجا به اختصار برخی از عفونت های شایع که توسط انتروکوکها ایجاد میشود را شرح می دهیم:
1-5-1-1- باکتریمی:
انتروکوکها بعنوان سومین عامل باکتریمی عفونتهای بیمارستاتی شناخته شدهاند که حدود 8% موارد باکتریمی را تشکیل می دهند. انتقال انتروکوکها از اپی تلیال دستگاه گوارشی انجام شده و منجر به باکتریمی میشود. مرگ و میر بیماران با عفونتهای همولیتیک و عفونت با سویه‌های E. faecium مقاوم به جنتامایسین پنج برابر بیشتر از بیماران با سویه‌های غیر همولیتیک و حساس به جنتامایسین می‌باشد (80-83)

1-5-1-2- ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻣﺠﺎري ادراري44‬:
ﻋﻔﻮﻧت ﻣﺠﺎري ادراري 30 ﺗﺎ 40 درﺻﺪ از ﻣﺠﻤﻮع ﻋﻔﻮنتهای اﮐﺘﺴﺎﺑﯽ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ را‬ ﺗﺸﮑﯿﻞ ﻣﯽ دﻫﻨﺪ و ﺷﺎﯾﻊ ﺗﺮﯾﻦ ﻋﻔﻮﻧﺖ اﯾﺠﺎد ﺷﺪه ﻧﺎﺷﯽ از انتروکوکها می‌باشند.همین طور در ایجاد عفونت دستگاه ادراری پس از اشریشیاکلی در درجه دوم اهمیت قرار دارند عفونت اﮐﺘﺴﺎﺑﯽ در ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻧﺎﺷﯽ از اﻗﺎﻣﺖ ﻃﻮﻻﻧﯽ و ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻦ ﺳﻮﻧﺪ در دﺳﺘﮕﺎه ادراري- ﺗﻨﺎﺳﻠﯽ‬ می‌باشد. اﯾﻦ ﺳﻮﯾﻪ ﻫﺎ در ﺑﺮاﺑﺮ ﺑﺴﯿﺎري از آنتیبیوتیکها ﻣﻘﺎوم ﻫﺴﺘﻨﺪ (84).‬ انتروکوکها ﻋﺎﻣﻞ ﺷﺎﯾﻊ ﺳﯿﺴﺘﯿﺖ، ﭘﺮوﺳﺘﺎﺗﯿﺖ و اﭘﯿﺪﯾﺪﯾﻤﯿﺖ در اﻓﺮاد ﻣﺴﻦ می‌باشند‬ ﮐﻪ در اﯾﻦ اﻓﺮاد، ﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎي دﺳﺘﮕﺎه ادراري ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻤﯽ ﮔﺸﺘﻪ و در ﻣﻮرد‬ خانمهای ﺟﻮان، ﻋﺎﻣﻞ ﺳﯿﺴﺘﯿﺖ ﻣﺰﻣﻦ ﻏﯿﺮ ﺷﺎﯾﻊ می‌باشد (85, 86).در ﺑﺨﺶ ، ICU‬ انتروکوکها ﺑﻪ‬ ﺧﺼﻮص اﻧﺘﺮوﮐﻮكﻫﺎي ﻣﻘﺎوم در ﺑﺮاﺑﺮ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ () VRE‬ﺑﯿﻤﺎرﯾﺰاي ﻋﻤﺪة دﺳﺘﮕﺎه ادراري‬ می‌باشند (87, 88).‬‬‬‬‬‬‬
کِرفت و همکارانش نشان دادند رابطهای بین اتصال انتروکوکها به سلول‌های اپی تلیال دستگاه ادراری و سویه‌های دارای پلاسمید وجود دارد. انترکوکوس فکالیس پلاسمید حساس به فرمون به نام PAD و یا مشابه آن را تولید می کند که توانایی بهتری برای اتصال به لایه سلولی مجاری کلیوی ایجاد میکند (89, 90).
1-5-1-3- اندوکاردیت45
انتروکوکها سومین عامل اندوکاردیت میباشند و در حدود 30-20 درصد موارداندوکاردیت را تشکیل میدهند. این امر بخصوص در



قیمت: تومان

دسته بندی : پایان نامه

پاسخ دهید