معاونت پژوهش و فناوری
فرم منشور اخلاق پژوهش
اینجانب نیکتا سجادی دانشجوی رشته زیست‏شناسی گرایش میکروبیولوژی تعهد می نمایم که اصول زیر را در انجام پایان نامه مدنظر قرار داده ام.
1- اصل برائت: التزام به برائت جویی از هرگونه رفتار غیرحرفه ای و اعلام موضع نسبت به کسانی که حوزه علم و پژوهش را به شائبه های غیرعلمی می آلایند.
2- اصل رعایت انصاف و امانت: تعهد به اجتناب از هرگونه جانب داری غیرعلمی و حفاظت از اموال، تجهیزات و منابع دراختیار.
3- اصل ترویج: تعهد به رواج دانش و اشاعه نتایج تحقیقات و انتقال آن به همکاران علمی و دانشجویان به غیر از مواردی که منع قانونی دارد.
4- اصل احترام: تعهد به رعایت حریم ها و حرمت ها در انجام تحقیقات و رعایت جانب نقد و خودداری از هرگونه حرمت شکنی.
5- اصل رعایت حقوق: التزام به رعایت کامل حقوق پژوهشگران و پژوهیدگان (انسان،حیوان، نبات) و سایر صاحبان حق.
6-اصل راز داری: تعهد به صیانت از اسرار واطلاعات محرمانه افراد، سازمان ها و کشور و کلیه افراد و نهادهای مرتبط با تحقیق.
7- اصل حقیقت جویی: تلاش در راستای پی جویی حقیقت و وفاداری به آن و دوری از هرگونه پنهان سازی حقیقت.
8- اصل مالکیت مادی و معنوی: تعهد به رعایت کامل حقوق مادی و معنوی دانشگاه و کلیه همکاران پژوهش.
9- اصل منافع ملی: تعهد به رعایت مصالح ملی و در نظرداشتن پیشبرد و توسعه کشور در کلیه مراحل پژوهش.
محل امضاء و تاریخ
دانشگاه آزاد اسلامی
واحد دامغان
دانشکده علوم پایه
پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد در رشته زیست‏شناسی
گرایش میکروبیولوژی
عنوان
جداسازی هم زمان ژن‏های عامل مقاومت افزایش یافته به آمینوگلیکوزیدهاaac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa،aph(3ʹ)-IIIa در انتروکوک های ایزوله شده از بیماران شهر تهران با روش مولکولی Triplex-PCR
استاد راهنما
دکتر رضا میرنژاد
نگارنده
نیکتا سجادی
دی‏ماه 93
یَرفَعُ اللهَ الذیِنَ آمَنوُا مِنکُم وَ الذیِنَ اوُتوالعِلم دَرَجَات
« قرآن کریم »
تصـویب نامــه
پایان نامه کارشناسی ارشد خانم نیکتا سجادی
با عنوان جداسازی هم زمان ژن‏های عامل مقاومت افزایش یافته به آمینوگلیکوزیدهاaac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa،aph(3ʹ)-IIIa در انتروکوک های ایزوله شده از بیماران شهر تهران با روش مولکولی Triplex-PCR
در جلسه مـورخ ………………………………… تحت نظارت شـورای پایان نامـه متشکل از اسـتادان زیر با درجه …………………………….. و نمره ……………………….. مورد تأیید قرار گرفت .
1- استاد راهنما : دکتر رضا میرنژاد امضاء
2- استاد داورداخل گروه: …………………………………………………… امضاء
3- استاد داورخارج گروه:……………………………………………………. امضاء
دکتر شهرام رضوان بیدختی
معاون پژوهش و فناوری دانشگاه آزاد اسلامی
واحد دامغان
تاریخ ………………… امضاء ………………..
منت خدای را عز و جل که طاعتش موجب قربتست و به شکر اندرش مزید نعمت هر نفسی که فرو می رود ممدّ حیاتست و چون بر می آید مفرّح ذات پس در هر نفسی دو نعمت موجودست و بر هر نعمت شکری واجب،
بسی شایسته است در اینجا از استاد گرانقدر و فرهیخته جناب آقای دکتر رضا میرنژاد تشکر و سپاسگزاری کنم که مرا در انجام این پایان نامه یاری رساندند،
و در آخر از پدر و مادرم سپاسگزاری می‏کنم،
در توان زبانم نیست که لطف‏های پدر و مادرم را که برای من در مسیر زندگانی انجام داده‏اند ، بازگو کنم
دستانشان را می‏بوسم
و
تا آخر عمر از آن‏ها سپاسگزارم.
فهرست مطالب
عنوان صفحه
چکیده1
فصل اول – مقدمه
1-1- بیان مسأله2
1-2- ضرورت انجام تحقیق3
1-3-اهداف تحقیق3
1-4-فرضیه‏ها4
1-5-تعریف واژه‏ها4
فصل دوم – مروری بر تحقیقات انجام شده
2-1-تاریخچه باکتری انتروکوک5
2-2-تاکسونومی7
2-3-فاکتورهای بیماری زایی8
2-3-1-مواد تجمعی9
2-3-2-سیتولیزین9
2-3-3-ژلاتیناز10
2-3-4-فرمون10
2-3-5-لیپوتیکوئیک اسید10
2-3-6-همولیزین انتروکوکوس فکالیس11
2-3-7-آنتی ژن آندوکاردیتی انتروکوکوس فکالیس11
2-3-8-پروتئین سطحی انتروکوکی (ESP )11
2-3-9-ادهسین کلاژن انتروکوکوس فکالیس (ACE )12
2-4-بیماری زایی12
2-4-1-باکتریمی12
2-4-2-عفونت های مجاری ادراری13
2-4-3-اندوکاردیت13
2-4-4-عفونت های داخل شکمی، لگنی وبافت های نرم13
2-4-5-سایر عفونت های انتروکوکی14
2-5-شناسایی انترکوک‏ها14
2-6-درمان انترکوک‏ها15
2-6-1-مقاومت آنتی بیوتیکی16
2-6-1-1-مقاومت به گلیکوپپتیدها17
2-6-1-1-الف- عوامل زمینه ساز کلنیزاسیون انتروکوک های مقاوم به ونکومایسین(VRE)17
2-6-1-2-مقاومت به آنتی بیوتیک های بتالاکتام19
2-6-1-3-مقاومت به آنتی بیوتیک های تتراسایکلین20
2-6-1-4-مقاومت به لینکوزامیدها20
2-6-1-5-مقاومت به استرپتوگرامین B وA21
2-6-1-6-مقاومت به اگزازولیدون21
2-6-1-7-مقاومت به اورنی مایسین22
2-6-1-8-مقاومت در برابر آنتی بیوتیک های ماکرولیدی22
2-6-1-9-مقاومت به کلرامفنیکل23
2-6-1-10-مقاومت به آمینوگلیکوزیدها24
2-6-1-10-الف- تاریخچه روند گسترش مقاومت های آمینوگلیکوزیدی25
2-6-1-10-ب- انواع مقاومت به آمینوگلیکوزیدها25
2-6-1-10-پ- اهمیت مقاومت آمینوگلیکوزیدی27
2-6-1-10-ت-HLAR و و افزایش مرگ ومیر28
2-6-2-مقاومت چنددارویی( MDR)28
2-7- روش های شناسایی سویه های مقاوم به آنتی بیوتیک29
2-7-1- روش های مبتنی بر فنوتیپ29
2-7-1-1- روش انتشار دیسک در آگار( دیسک دیفیوژن)29
2-7-1-2- روش تهیه رقت در محیط مایع( براث دیلوشن )30
2-7-1-3 – روش تهیه رقت در محیط آگار( آگار دیلوشن )30
2-7-2- روش های مبتنی بر ژنوتیپ31
2-7-2-1-Triplex-PCR31
2-7-2-1-الف-طراحی واجرایTriplex-PCR32
2-7-2-1-ب-تیتراسیون اجزای واکنش33
2-7-2-1-3 -شرایط ترموسایکلر33
2-8-اپیدمیولوژی عفونت های انتروکوکی33
2-9-مروري بر پیشینه پژوهش35
فصل سوم – مواد و روش‏ها
3-1-وسایل موردنیاز40
3-2-مواد موردنیاز41
3-3-طریقه ساخت محیط های کشت43
3-3-1-محیط بلادآگار43
3-3-2-محیط BHI براث43
3-3-3-محیط مولر هینتون آگار44
3-3-4-محیط پایه قند44
3-4-جمع آوری نمونه45
3-5-جدا سازی سویه ها45
3-6-نگهداری سویه ها46
3-7-آنتی بیوگرام46
3-7-1-تهیه سوسپانسیون باکتریایی46
3-7-2-روش آنتی بیوگرام47
3-8-بررسی مقاومت افزایش یافته به جنتامایسین و استرپتومایسین48
3-9-اجرای PCR48
3-9-1-آماده سازی واستخراج ژنوم48
3-9-1-1-جوشاندن49
3-10-اندازه گیری غلظت DNA ژنومیک تخلیص شده49
3-11-الکتروفورز محصول استخراج ژنوم50
3-12-انتخاب و سنتز پرایمر50
3-13-روش آماده سازی پرایمرها51
3-13-1-محلول کاری پرایمر PCR51
3-13-2- ترکیب واکنش PCR برای هر نمونه52
3-14-انجام واکنش PCR52
3-15-طریقه ساخت بافر54
3-15-1-تهیه بافر(SX )TBE54
3-15-2-تهیه ژل Buffer Loading Gel54
3-16-تهیه ژل الکتروفورز55
3-16-1-تهیه‌ی ژل آگاروز جهت انجام الکتروفورز ژنوم اسنخراج شده و محصول PCR55
3-17-تعیین توالی55
فصل چهارم – نتایج و بحث
4-1-نتایج مربوط به جداسازی گونه های انتروکوکی از نمونه های بالینی56
4-2-نتایج حاصل از کشت انتروکوک ها بر روی محیط و رنگ آمیزی گرم57
4-3-نتایج حاصل از حساسیت آنتی بیوتیکی به روش دیسک دیفیوژن61
4-4-نتایج حاصل از استخراج61
4-5-نتایج PCR62
4-6-بحث66
فصل پنجم – نتیجه‏گیری
5-1- نتیجه‏گیری71
5-2-پیشنهادات72
منابع فارسی73
منابع غیرفارسی73
چکیده انگلیسی84
فهرست جدول‏ها
عنوان صفحه
جدول(3-1) اجزای تشکیل دهنده محیط بلاد آگار43
جدول(3-2) اجزای تشکیل دهنده ی محیط BHI براث43
جدول(3-3) اجزای تشکیل دهنده محیط مولر هینتون آگار44
جدول(3-4) اجزای تشکیل دهنده محیط پایه قند44
جدول(3-5) مشخصات دیسک های آنتی بیوتیکی استفاده شده48
جدول(3-6) پرایمرهای استفاده شده برای پیدا کردن به سویه های انتروکوکی مقاوم به آمینوگلیکوزیدی50
جدول( 3-7)محلول کاری جهت پرایمر aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia51
جدول( 3-8 )محلول کاری جهت پرایمر aph(3ʹ)-IIIa51
جدول (3-9 )محلول کاری جهت پرایمر ant(4)-Іa51
جدول( 3-10) محلول کاری جهت PCR52
جدول(3-11) برنامه PCR بهينه سازي شده براي جفت پرايمر aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia53
جدول(3-12)برنامه PCR بهينه سازي شده براي جفت پرايمر aph(3ʹ)-IIIa53
جدول(3-13) برنامه PCR بهينه سازي شده براي جفت پرايمر ant(4)-Іa54
جدول( 3-14) اجزای تشکیل دهنده بافر TBE54
جدول(3-15) اجزای تشکیل دهنده ژل لودینگ بافر53
جدول( 4-1) درصد فروانی انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم در نمونه های بالینی60
جدول(4-2) درصدفراوانی سویه های انتروکوک حاوی یک ژن در نمونه های بالینی64
جدول(4-3) درصدفراوانی سویه های انتروکوک حاوی بیش از یک ژن در نمونه های بالینی66
فهرست نمودارها
عنوان صفحه
نمودار(4-1) درصد فراوانی انتروکوک های جداسازی شده از نمونه های بالینی57
نمودار(4-2) نتایج حاصل از روش دیسک دیفیوژن برای تمام ایزوله های انتروکوکی61
فهرست شکل‏ها
عنوان صفحه
شکل( 4-1) کشت در محیط5/6 درصد BHI Broth Nacl57
شکل(4-2) کشت روی محیط بلاد آگار 58
شکل(4-3 )رنگ آمیزی گرم انتروکوک و مشاهده توسط میکروسکوپ با بزرگنمایی 100X58
شکل(4-4) محیط کشت لاکتوز59
شکل(4-5) محیط کشت آرابینوز جهت افتراق دو گونه انتروکوک59
شکل(4-6) محیط کشت آرابینوز عدم رشد باکتری انتروکوکوس فکالیس60
شکل(4-7) الکتروفورز نمونه‌هاي DNA استخراج شده با روش جوشاندن بر روي ژل آگارز 161
شکل(4-8) نتایج اندازه گیری غلظت DNA استخراجی با روش جوشاندن با دستگاه نانودراپ62
شکل(4-9) نتایج حاصل از الکتروفورز ژن aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia و aph(3ʹ)-IIIa63
شکل(4-10) نتایج حاصل از الکتروفورز از ژن ant(4)-l a64
شکل(4-11) نتایج حاصل از الکتروفورز از ژن های مورد بررسی به روش Triplex-PCR65
چکیده
انتروکوک ها جز فلور طبیعی دستگاه گوارش انسان می‏باشند و به عنوان یک پاتوژن فرصت طلب باعث عفونت های بیمارستانی به ویژه در بخش مراقبت های ویژه(ICU) می گردد. این باکتریها به طور ذاتی یا با دریافت اجزا خارج ژنتیکی از طریق پلاسمید یا بر اثر موتاسیون های مختلف می توانند از خود مقاومت به آنتی بیوتیک های بتالاکتام و آمینوگلیکوزیدها نشان دهند. در انتروکوک ها ژن های aac(6′)-Ie-aph(2”)-Ia aph(3′)-IIIa و ant(4)-Іa نقش اصلی در پیدایش مقاومت نسبت به آمینوگلیکوزیدها را بازی می کنند. با توجه به اینکه در ایران میزان فراوانی ژن های فوق درانتروکوکوس فکالیس و فاسیوم مشخص نمی باشد این مطالعه با هدف بررسی مقاومت دارویی و فراوانی ژنهای aac(6′)-Ie-aph(2”)-Ia ، ant(4)-Іa ، aph(3′)-IIIa در انتروکوک های ایزوله شده از بیماران شهر تهران اجرا می گردد. 350 نمونه بالینی مختلف در طی سال های 1393-1392 از بیمارستان امام خمینی ، میلاد و بقیه ا…(عج) جمع آوری شد. تعیین هویت هر ایزوله توسط تست های بیوشیمیایی مشخص گردید. الگوی مقاومت دارویی با استفاده از دیسک های آنتی بیوتیکی جنتامایسین، استرپتومایسین و سایر آمینوگلیکوزیدها از روش دیسک دیفیوژن بر اساس معيار CLSI انجام پذيرفت. پس از استخراج ژنوم از هر نمونه با استفاده از پرایمرهای aac(6′)-Ie-aph(2”)-Ia و aph(3′)-IIIa و، ant(4)-Іa روش Triplex-PCR انجام گردید. از میان 150 نمونه مورد بررسی، (58%) انتروکوکوس فکالیس و (42% ) انتروکوکوس فاسیوم گزارش شدند. نتایج حاصل از تست آنتی بیوگرام، بدین صورت بود که 38% جنتامایسین،25% استرپتومایسین، 6/57% تتراسایکلین، 75/43% اریترومایسین، 25/6% ونکومایسین، 27/15%کلرامفنیکل و 47/28% سیپروفلوکساسین مقاومت نشان دادند. حضور ژنهای aac(6′)-Ie-aph(2”)-Ia ، ant(4)-Іa ، aph(3′)-IIIa با مقاومت چندگانه دارویی در انتروکوک ها از نظر آماری معنی دار بود. پس از انجام واکنش PCR جهت تکثیر ژن های مذکور، مشخص شد که9/56% از نمونه ها دارای ژن aac(6′)-Ie-aph(2”)-Ia،22% نمونه ها دارای ژن aph(3′)-IIIa و 8/38% دارای ژن ant(4)-Іa بودند که 8% از نمونه ها حامل سه ژن مقاومت گزارش شدند. نتایج این مطالعه نشان داد که میزان فراوانی ژنهای aac(6′)-Ie-aph(2”)-Ia ، ant(4)-Іa ، aph(3′)-IIIa در سویه های انتروکوکوس فاسیوم و فکالیس بالا بوده لذا تشخیص سریع این نوع مقاومت ها به روش های مولکولی بر پایه PCRTriplex- می تواند راهی برای جلوگیری از گسترش عفونت های ناشی از این باکتری باشد.
واژگان کلیدی: انتروکوکوس فاسیوم،انتروکوکوس فکالیس، آمینوگلیکوزیدها، مقاومت آنتی بیوتیکی،Triplex –PCR
فصل اول
مقدمه
1-1-بیان مسأله
انتروکوک جز فلور طبیعی دستگاه گوارش انسان می‏باشند و به عنوان یک پاتوژن فرصت طلب باعث عفونت های مجاری ادراری-تناسلی، اندوکاردیت، مننژیت، باکتریمی سپتی سمی، عفونت های زخم، عفونت های داخل شکمی و عفونت در نوزادان می شود. کوکسی گرم مثبت کاتالاز منفی است که به دلیل حضور آن در روده این نام به آن اطلاق شده، دارای 19 گونه است که دو گونه مهم همزیست از انتروکوک در روده انسان (مدفوع) عبارتند از:  انتروکوکوس فکالیس( ۹۰% تا ۹۵%) و انتروکوکوس فاسیوم( ۵% تا ۱۰%). انتروکوک‌ها، بی هوازی اختیاری هستند و اسپور تولید نمی‌کنند. آن‌ها گستره بزرگی از شرایط محیطی را مانند دمای ۱۰ تا ۴۰ درجه سلسیوس، pH از ۴ تا ۱۰ و غلظت‌های بالای کلرید سدیم تحمل می کنند. بر روی آگار خوندار گوسفندی، همولیز گاما ایجاد می‌کنند. یکی از مقاوم ترین باکتری ها در برابر آنتی بیوتیک هاهستند. انتروکوک- ها به طور ذاتی یا با دریافت اجزا خارج ژنتیکی از طریق پلاسمید یا بر اثر موتاسیون های مختلف می توانند از خود مقاومت به آنتی بیوتیک های بتالاکتام (پنی سیلین، سفالوسپورین‌ها و کارباپنم) و آمینوگلیکوزیدها نشان دهند در دو دهه گذشته، سویه‌های انتروکوکی مقاوم به ونکومایسین (1VRE) در بیماران بستری در بیمارستان‌ها افزایش یافته‌اند. سیتولیزین انتروکوکوس فکالیس به همراه مقاومت بالا به آنتی بیوتیکی جنتامایسین موجب افزایش ۵ برابری میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به باکتریمی می شود. ژن های رمزگذار AMEs که سبب HLGR2 (مقاومت بالا به جنتامایسین) می شوند، شامل چندین ژن است که توسط پلاسمید و ترانسپوزون انتقال می یابد، در انتروکوک ها ژن aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia نقش اصلی در پیدایش مقاومت نسبت به جنتامایسین بازی می کند و یک آنزیم تغییردهنده آمینوگلیکوزید ها که با دو عملکرد (استیل ترانسفراز و فسفوترانسفراز) کد می‏کند، باعث مقاومت به همه ی آمینوگلیکوزیدهای مورد استفاده بالینی به جز استرپتومایسین ها می‏شود. در سال های اخیر دو ژن مقاومت aph(3ʹ)-IIIa و ant(4)-Іa شناسایی شد که به طور ذاتی انتروکوک دارای این دو ژن می باشد که در برابر آنتی بیوتیک های آمینوگلیکوزیدی به خصوص استرپتومایسین ها و به جز جنتامایسین ایجاد مقاومت در باکتری می کنند. با توجه به اینکه در ایران میزان فراوانی ژن های فوق درانتروکوکوس فکالیس و فاسیوم مشخص نمی باشد این مطالعه با هدف بررسی مقاومت دارویی و فراوانی ژنهای aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa ، aph(3ʹ)-IIIaدر انتروکوک های ایزوله شده از بیماران شهر تهران اجرا گردید.
1-2-ضرورت انجام تحقیق
با توجه به اینکه انتروکوک ها یکی از عوامل اصلی ایجاد کننده عفونت های بیمارستانی می باشند و با توجه به افزایش مقاومت روز افزون این ارگانیسم ها به انواع آنتی بیوتیک ها به خصوص ونکومایسین و آمینوگلیکوزیدها ( داروهای انتخابی جهت درمان عفونت های ناشی از آنها)، در این پژوهش به بررسی ژن های عامل مقاومت به آمینوگلیکوزیدها به روش 3Triplex-PCR پرداخته شد تا راه حلی مناسب برای کنترل عفونت و پیشگیری از آن ارائه گردد.
1-3-اهداف تحقیق
• تعیین میزان مقاومت آنتی بیوتیکی در انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم به روش دیسک دیفیوژن.
• جداسازی ژن aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia در انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم به روش PCR.
• جداسازی ژن ant(4)-Іa در انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم به روش PCR.
• جداسازی ژن aph(3ʹ)-IIIa در انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم به روش PCR.
• جداسازی همزمان ژن های aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa ،aph(3ʹ)-IIIa در انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم به روش Triplex-PCR.
1-4-فرضیه ها
1) ژن های عامل مقاومت افزایش یافته به آمینوگلیکوزیدها aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa ،aph(3ʹ)-IIIa در انتروکوک های ایزوله شده از بیماران وجود دارند.
2) ژن های عامل مقاومت افزایش یافته به آمینوگلیکوزیدها aac(6ʹ)-Ie-aph(2ʹʹ)-Ia ، ant(4)-Іa ،aph(3ʹ)-IIIa در انتروکوک های ایزوله شده از بیماران وجود ندارند.
1-5-تعریف واژه ها
انتروکوکوس فاسیوم: باکتری گرم مثبت و کوکسی شکل است که به عنوان یک پاتوژن فرصت طلب باعث عفونت های نظیر مجاری ادراری-تناسلی می شود.
انتروکوکوس فکالیس: کوکسی گرم مثبت که به صورت پاتوژن فرصت طلب عامل عفونت های جدی نظیر عفونت های مجاری ادراری-تناسلی وباکتریمی در بخش های مختلف بیمارستان به ویژه ICU می شود.
تریپلکس – پی سی آر(Triplex-PCR): روش مولکولی برای جداسازی سه ژن به صورت همزمان است.
MIC: حداقل غلظت آنتی بیوتیکی برای جلوگیری از رشد باکتری
PCR: واکنش زنجیره ای پلی مراز که شامل مراحل زیر است:
1. Denaturation: دمایی که دو رشته ی DNA از هم جدا می شوند.
2. Anneling: دمایی که پرایمر طراحی شده با تک رشته DNA جفت می شود.
3. Extention: دمایی که در آن پلیمرازسیون با آنزیم DNA پلیمراز انجام می گیرد.
فصل دوم
مروری بر تحقیقات انجام شده
2-1-تاریخچه باکتری انتروکوک
در سال 1899 تی یرسیلین واژه انتروکوک را برای بیان توصیف ارگانیسم های کوچک جفت یا تک زنجیره ای کوتاه که در مدفوع دیده شدند، انتخاب کرد. مشاهداتی در مورد خصوصیات رنگ آمیزی گرم، آرایش سلولی، شکل و فقدان کاتالاز، انتروکوک ها را به عنوان اعضا جنس استرپتوکوک معرفی نمود.
درسال 1933 با توجه به سیستم گروه بندی لانسفیلد، انتروکوک ها از لحاظ آنتی ژن اختصاصی در گروهD قرار دارند(روف4 ،1990 ). ربکا لانسفیلددر رده بندی پیشنهادی خود، دریافت که اگراسترپتوکوک را در محیط کشت مایع با2=pH قرار دهد و به مدت 10 دقیقه در گرمای 100 درجه سلسیوس نگه داری کند، ماده- ی آنتی ژنی محلولی از جنس هیدرات کربن از دیواره ی باکتری خارج می شود که آن را کربوهیدرات C نامید و آنتی ژن آن را به گروه های A تاE تقسیم بندی کرد. تمام اعضای جنس انتروکوک با آنتی سرم گروه D لانسفیلد واکنش می دهند (کاروالهومدا و همکاران5، 2000؛ فاکلم6، 2002).
درسال های بعد با به کارگیری تکنیک های جدید طبقه بندی، نظیر دورگه سازی DNA، جنس استرپتوکوکوس به سه گروه تقسیم گردید:
1) جنس استرپتوکوکوس که تعداد وسیعی از گونه ها شامل استرپتوکوک های پیوژنیک، استرپتوکوک های ویریدانس و پنوموکوک را در بر می گیرد.
2) جنس انتروکوک شامل انتروکوک های گروه D یا استرپتوکوک های مدفوعی.
3) جنس لاکتوکوک یا استرپتوکوک های اسیدلاکتیک که حاوی آنتی ژن N لانسفیلد هستند.(روف، 1990؛ کنمان و همکاران7، 1992)
نام انتروکوکوس(8E) فکالیس توسط اندرووهوردر در سال 1906 برای ارگانیسم هایی با منشا مدفوعی که توانایی انعقاد شیر،عدم توانایی تخمیر رافینوز،تخمیر مانیتول و لاکتوزرا داشت،به کاربرده شد. (فاکلم،2002). جنسون، انتروکوکوس فاسیوم را متمایز از انتروکوکوس فکالیس از نظر الگوی تخمیری شرح داد.
ووینگ،استرپتوکوکوس دورانس را با فعالیت تخمیری کمتری نسبت به استرپتوکوکوس فاسیوم معرفی کرد.(موالرینگ و گیلمور9،2007؛ اومباندانزا موسا و همکاران10، 2002).
در سال 1984 جنس انتروکوکوس نخستین بار توسط چلیپر و کلیفرا از استرپتوکوک ها جدا شد.جنس انتروکوک فقط دارای آنتی ژن D است که جز فلور نرمال دستگاه گوارش انسان می باشد.گونه های دیگری که دارای آنتی ژن گروهD می باشند قسمتی ار فلورنرمال روده را تشکیل می دهند.(لی،1972؛ ام سی برید و همکاران11، 2007).
امروزه این جنس، گونه های مختلفی را در خود جای می دهد که تعداد آن ها در منابع مختلف از 17 تا 21 گونه متغیر بوده(فاکلام،2002؛ گارماشوا و کووالنکو12،2010) و در 5 گروه اصلی قرار می گیرند(گارماشوا و کوالنکو،2010).دو گونه شایع آن ها انتروکوکوس فکالیس و انتروکوکوس فاسیوم می باشد اما گزارش هایی به ندرت مبنی بر مشـــــاهده سایر گــــونه ها در عفونت های انسانی دیده شده است که از انواع آن می توان به
E.durans, E.avium, E.gallinarum, E.munstii, E. flavescens, E.hirae, E. raffinosus, E. casseliflavus اشاره نمود (کوالنکو،2010؛ وینست و همکاران13،1992؛ کاروالهو و همکارانش، 2000؛ گارماشوا، 2004). در مناطق مختلف دنیا حضور این گونه ها، متفاوت بوده است و در مواردی دو گــــــــونه
E. casseliflavus و gallinarrum .E بیشترین گونه پس از E. faecuim و E. faecalis گزارش شده است (فرانز و همکاران14، 1999).
2-2-تاکسونومی
براساس توالی SrRNA 16 گونه های انتروکوک در چندین گروه قرار گرفته اند.(کاردن و سالمن لیلجا15،2013، ریو و همکاران16، 2013).
1.گروه انتروکوکوس فکالیس :شامل انتروکوک های فکالیس، هموپراکسیداز و موراونسیس
2.گروه انتروکوکوس فاسیوم: شامل انتروکوک های فاسیوم، دورانس،هیره،موندتی،پورکینز و ویلوروم
3.گروه انتروکوکوس آویوم: شامل انتروکوک های آویوم،پسودوواریوم،مالودوراتوس و رافینوزوس
4.گروه انتروکوکوس کاسلی فلاووس:شامل انتروکوک های کاسلی فلاووس، گالیناروم،فلاووس
5.گروه انتروکوکوس سکوروم:شامل انتروکوک های سکوروم و کلومبا
6.گروه انتروکوکوس دیسپار: شامل انتروکوک های دیسپار و اسینی
7.گروه ساکارولیتیکوس :شامل انتروکوک های ساکارولیتیکوس و سولفوروس
گروه اول قادر به تولید اسید در محیط مانیتول براث و هیدرولیز آرژینین داشته اما سوربوز منفی می باشند. انتروکوکوس فکالیس در این دسته قرار می گیرد. این گونه مسئول 90-85% عفونت های انتروکوکی انسان است. علاوه بر روده ی انسان، در دستگاه گوارش گوساله، مرغ، اسب، گوسفند، خوک نیز یافت می شود.منفی بودن تست آرابینوز وجه تمایز گروه اول با دیگر اعضای گروه دوم است. تعدادی از واریانت هاقادر به تحمل تلوریت و استفاده از پیرووات می باشند.
گروه دوم قادر به تولید اسید در محیط مانیتول و سوربوزبراث را داشته، ولی قادر به هیدرولیز آرژینین نمی‏باشد.
گروه سوم توانایی تشکیل اسید را در محیط مانیتول براث و سوربوز اسید ندارد، ولی آرژینین را هیدرولیز می‏کنند. واریانت های مانیتول منفی وانتروکوکوس فکالیس در این گروه قرار دارند. درواریانت های غیر شایع انتروکوکوس فکالیس که مانیتول منفی و پیرووات مثبت می باشند، آرابینوز، رافینوز و سوکروز منفی می باشد. انتروکوکوس فاسیوم مانیتول منفی نیز تنها عضو این گروه است که قادر به استفاده از آرابینوز می باشد.
گروه چهارم از سه گونه تشکیل شده که از نظر تشکیل اسید در محیط حاوی سوربوز و مانیتول براث مثبت بوده و هیدرولیز آرژینین آن منفی می‏باشد. هیچ‏کدام از گونه‏های انتروکوکوس فکالیس در این گروه قرار ندارد.
گروه پنجم، شامل گونه های انتروکوکوس گالیناروم، انتروکوکوس کاسلی فلاووس، انتروکوکوس کولومبا و انتروکوکوس فکالیس هستند. البته انتروکوکوس کولومبا مشابه واریارانت های آرژینین منفی و انتروکوکوس فکالیس می‏باشد و با تشکیل اسید در محیط رافینوز براث از انتروکوکوس فکالیس متمایز می‏شوند.
2-3-فاکتورهای بیماری زایی
انتروکوک ها به علت مقاومت آنتی بیوتیکی به عنوان یکی از مهم ترین عفونت های بیمارستانی به شمار می‏آیند که این مقاومت در کنار فاکتورهای ویرولانس ذاتی، با هم به صورت مستقل در ایجاد بیماری نقش دارند(جت و همکاران17،1994). می توان گفت حضور همین فاکتورهای ویرولانس است، که با وجود حساسیت بیشتر انتروکوکوس فکالیس در مقایسه با انتروکوکوس فاسیوم نسبت به آنتی بیوتیک ها، آن ها را به گونه غالب در ایجاد عفونت های انتروکوکی تبدیل کرده است( جوهانسون و راسموسن18، 2013) انتروکوکوس فکالیس دارای فاکتورهای ویرولانس متعددی همچون سیتولیزین، محصولات سوپر اکسید خارج سلولی، انتقال پلاسمید های حساس به فرمون و یک پروتئین سطحی متصل شونده، از انواع پروتئین سطحی انتروکوکی(ESP19) که به تازگی شناسایی شده و به منظور کلنیزه نمودن موفقیت آمیز بیماران ضروری می باشند، تقریبا می توان گفت تنها ویژگی های انتروکوکوس فکالیس ESP، سیتولیزین و مواد تجمعی می باشد(جوهانسون و راسموسن، 2013).
2-3-1-مواد تجمعی
در پاسخ به فرمون های تولید شده توسط سایر انتروکوک ها، سویه های خاصی از انتروکوک ها فرمون سرم ایجاد می کنند. مواد تجمعی سبب اتصال این ارگانیسم ها به سلول های توبولاری کلیوی شده و در گسترش عفونت ادراری نقش مهمی بازی می کنند(موالرینگ20،1992)، همین طور سبب اتصال سلول باکتری دهنده و گیرنده برای انتقال پلاسمید می گردند(فلاناگان و همکاران21،2008). به علاوه این مواد در زنده ماندن انتروکوکوس فکالیس در پلی مورفونوکلئوها به دنبال فاگوسیتوز نقش دارند(داو و همکاران22،2012) و موجب وارد شدن انتروکوک ها از طریق سلول های اپی تلیال روده می شود.(استک و همکاران23،2011). مواد تجمعی و سیتولیزین به طور سینرژیسم از طریق کوآروم سنسینگ با تنظیم ترشح سیتولیزین منجر به آسیب وسیع بافتی بیماران مبتلا به اندوکاردیت می گردند.
2-3-2-سیتولیزین
حضور سیتولیزین در 60% سویه های انتروکوکوس فکالیس به صورت لیز گلبول های قرمز در محیط کشت مشاهده شده است.این فاکتور می تواند از طریق پلاسمیدها کونجوگه به باکتری های دیگری منتقل می‏گردد(کوبرن و گیلمور24،2003).
آزمایش ها نشان می دهد که وجود این فاکتور ویرولانس در سویه های مولد باکتریمی، سبب افزایش مرگ و میر تا 5 برابر می گردد(کوبرن و گیلمور،2003). از سیتولیزین انتروکوکوس فکالیس، به عنوان یک توکسین منحصر به فرد باکتریایی یاد می گردد( ون و همکاران25، 2013).قبلا نیز اشاره نمودیم که حضور همولیزین در سویه های با مقاومت به سطح بالای جنتامایسین(HLGR)، وضیعت بیماررا حادتر می کند(ارلندسن و ولز26،1994). به عنوان مثال در دهه ی 1980 آزمونی توسط هوک و همکارانش انجام شد، معلوم گردید که میزان خطر در این سویه ها 5 برابر سویه های فاقد همولیزین است. پس از آن کابالرو و همکاران دریافتند که حساسیت یا مقاومت این سویه ها به جنتامایسین تاثیری در شدت بیماریزایی ندارند و این فاکتور همولیزین است که در افزایش بیماریزایی نقش دارد (کابالرو گرانادو و همکاران27،1998).
2-3-3-ژلاتیناز
یکی دیگر از انواع فاکتورهای ترشحی،ژلاتیناز می باشد که نقش مهمی در بیماریزایی و ایجاد عفونت ها و بیماری های انتروکوکی دارد(ورجیس و همکاران28،2002). در سال 1988 دوپونت29 و همکارانش طی مطالعاتی، نشان دادند که ژلاتیناز و تولید آن در سویه های انتروکوکی باعث کاهش مقدار50LD برای موش های آزمایشگاهی می گردد. نتایج نشان می دهد انتروکوک های جدا شده از مدفوع بیماران و سویه های مولد اندوکاردیت به ترتیب 27% و 50% دارای این فاکتور بیماریزا می باشند (موهلر و کاربن، 1998).

2-3-4-فرمون
درواقع فرمون ها پپتیدهای کوچکی هستند (8-7 اسیدآمینه) که از طریق لقاح30 توسط انتروکوکوس فکالیس برای افزایش انتقال پلاسمید در بین سویه ها ترشح می گردند. این پپتید ها از طریق کروموزوم کد می شوند. هر پلاسمید پاسخ دهنده به فرمون می تواند یک پپتید ترشحی را نیز کد کند که به عنوان یک مهارکننده رقابتی برای فرمون در نظر گرفته می شود(ان و کلول31،2002). مطالعات اخیر نشان داده است که برخی از فرمون ها به عنوان مهار کننده های خودشان عمل می کنند. اغلب این مهار کنندگان جذب شیمیایی نوتروفیل ها همراه با ترشح آنزیم های گرانولی و القاء انفجار تنفسی هستند(فلانگان و ان32، 2002).

2-3-5-لیپوتیکوئیک اسید
یکی دیگر از فاکتورهای موثر در ایجاد بیماری این گونه از باکتری ها لیپوتیکوئیک اسید می باشد که خصوصیات بیولوژیکی متعددی برای آنها شناسایی شده است. در واقع مشخص شده است که اسید لیپوتیکوئیک به طور قابل برگشتی به اریتروسیت های انسانی متصل می شود و مشخص شده است که آزاد- سازی اینترلوکین شش و α-TNF را از مونوسیت های انسانی القا می نماید(وندلبو و پائولسن33، 2004).
2-3-6-همولیزین انتروکوکوس فکالیس
تحقیقات نشان داه است درصد زیادی از ایزوله های کلینیکی انتروکوکوس فکالیس دارای این فاکتور هستند که قادر به تولید همولیزین به عنوان یک پروتئین سیتولیتیک می باشند. اریتروسیت های انسان، خرگوش و اسب را هیدرولیز کرده ولی روی اریتروسیت های گوسفند تاثیری ندارند(فیفادارا و همکاران34،2003، رودریگوس و تورس35،2006). سیتولیزین معمولا توسط پلاسمیدهای قابل انتقال کد می گردد، ولی گاهی ژن های سیتولیزین در عناصر کروموزومی نیز دیده می شوند(فیفادارا و همکاران، 2003).
پلاسمید کد کننده همولیزین PADa نام دارد. همولیزین انتروکوک ها خاصیت باکتریوسینی داشته و به میزان وسیعی گونه های باکتریایی گرم مثبت را مهار می کند. فرم فعال سیتولیزین تشکیل شده از دو زیرواحد پپتیدی غیر مشابه که هردوی آن ها جهت فعالیت همولیتیک وباکتریسیدال ضروری می باشند(پترسن و همکاران36، 2012).

2-3-7-آنتی ژن اندوکاردیتی انتروکوکوس فکالیس
آنتی ژن 73 کیلودالتونی است که در سویه های انتروکوکوس فکالیس عامل ایجاد اندوکاردیت می باشد. ازپروب جهت شناسایی گونه های انتروکوکوس فکالیس استفاده می کنند(مورای37،1997). با این حال نقش دقیق این آنتی ژن در بیماریزایی عفونت های انتروکوکوس هنوز مشخص نشده است( پریتی و همکاران38، 2010).
2-3-8-پروتئین سطحی انتروکوکی (ESP39)
ژن ESP و اپرون سیتولیزین بر روی کروموزومی به طول 150 کیلوبازی قرار دارند که مشابه به جزایر پاتوژنسیته باکتری های گرم منفی است. پروتئین ESP به عنوان ادهسین انتروکوکوس فکالیس در کلنیزاسیون دستگاه ادراری و تشکیل بیوفیلم نقش دارد( شانکر و همکاران40،2001). ژن ESP از 41درصد انتروکوکوس فکالیس ها با منشا خونی، 42 درصد اندوکاردیت و 3 درصد مدفوع جدا شده است(لیندال و گیلمور41،1999).

2-3-9-ادهسین کلاژن انتروکوکوس فکالیس (ACE42)
ادهسین یک کلاژن باند شونده در سویه های انتروکوکوس فکالیس بیماریزا و همزیست می باشد. این پروتئین در طی عفونت انسانی در انتروکوک بیان می گردد. توسط این مولکول چسبنده سویه های انتروکوکوس فکالیس به کلاژن تیپ 1و4، لامینین و ویترونکتین متصل می گردند. این ادهسین متشکل از یک سکانس N ترمینال با 31 اسیدآمینه، بخش a با 335 اسید آمینه، بخش b از واحدهای تکراری 47 اسیدآمینه ای و بخش غنی از پرولین متصل به دیواره سلولی و ناحیه 8 آمینواسیدی متصل به غشا سیتوپلاسمی در بخش انتهای کربوکسیل قرار دارد(ارتن و ارستاویک43، 2005).

2-4-بیماری زایی
برای ایجاد عفونت، انتروکوک ها باید قادر به کلنیزاسیون در سطوح مخاطی را داشته باشند تا بتوانند به سیستم دفاعی میزبان آسیب برسانندو باتولید تغییرات پاتولوژی در میزبان عفونت را به وجود آورند،در نتیجه انتروکوک ها به طور نرمال در دستگاه گوارشی انسان کلنیزه می شوند و حرکات طبیعی دستگاه گوارش رااز بین می برند. در ادامه برخی از عفونت های شایع که توسط انتروکوک ها ایجاد می‏شود، بیان می‏گردد.

2-4-1-باکتریمی
8 درصد از موارد باکتریمی توسط انتروکوک ها ایجاد می شود که به عنوان سومین عامل باکتریمی عفونت های بیمارستانی شناخته شده اند. انتروکوک ها به اپی تلیال دستگاه گوارشی انتقال پیدا می کنندومنجر به باکتریمی می شود. عفونت های همولیتیک وعفونت های با سویه های انتروکوکوس فاسیوم مقاوم به جنتامایسین مرگ- ومیری بیش از 5برابر نسبت به سویه های غیر همولیتیک وحساس به جنتامایسین دارند. (ورهوف و اسچمیز44،2003؛ تافین و همکاران45، 2011؛ لازراک و همکاران46، 1990؛ کیو و همکارن47، 2006).
2-4-2-عفونت های مجاری ادراری
از مجموع عفونت های اکتسابی بیمارستانی 30 تا40 درصد عفونت های مجاری ادراری ناشی ازانتروکوک ها می باشد وبعد ازاشریشیاکلی به عنوان دومین عامل ایجاد عفونت دستگاه ادراری مورد اهمیت قرار می‏گیرد. علت عفونت های اکتسابی در بیمارستان توسط این باکتری ناشی از قرار گرفتن سوند دردستگاه ادراری-تناسلی واقامت طولانی می باشد(میسکین و دودهار48، 2002). انتروکوک ها عامل شایع پروستاتیک ،اپیدیدیمیت و سیستیت درافراد مسن می باشند که در نهایت عفونت های دستگاه ادراری فوقانی می تواند منجر به باکتریمی گردد، این باکتری دربرابر بسیاری از آنتی بیوتیک ها مقاوم هستند(ویت وهمکاران49، 2012). انتروکوک ها به خصوص انتروکوک های مقاوم در برابر ونکومایسین (VRE ) بیماریزای عمده دستگاه ادراری می باشند.
فرچون و همکاران(2002) طی مطالعاتی رابطه ای بین اتصال انتروکوک ها به سلول های اپی تلیال دستگاه ادراری وسویه های دارای پلاسمید را نشان دادند، در واقع انترکوکوس فکالیس پلاسمید حساس به فرمون به نام PAD و یا مشابه آن را تولید می کند که قادر به اتصال به لایه سلولی مجاری کلیوی هستند.

2-4-3-اندوکاردیت
می توان گفت سومین عامل اندوکاردیت انتروکوک ها می باشندکه حدود30-20درصدموارد اندوکاردیت را تشکیل می دهند . این بیماری در افراد با ضایعات دریچه ای قلب وافراد مسن وحتی بیمارانی که تحت عمل جراحی دستگاه گوارش و یا ادراری _تناسلی قرارمی گیرند مشهود است. وجود پلاسمید پاسخ دهنده به فرمون PAD در انتروکوک هاباعث افزایش تشکیل اندوکاردیت انتروکوکی می شود( ام سی دونالد و همکاران50،2005).
2-4-4-عفونت های داخل شکمی، لگنی وبافت های نرم
در 58 تا 59 درصد از آبسه های ایجاد شده، انتروکوک ها همراه با باکتریهای بی هوازی نظیر باکتریوئیدس فراژیلیس و فوزوباکتریوم واریوم نقش بسزایی دارند. عده ای معتقدند که انتروکوک ها فقط در همراهی با باکتری ها بی هوازی بیماریزا هستند . به دنبال زخم های لگنی ،آبسه هاو عفونت های داخل شکمی انتروکوک- ها دومین عامل ایجاد کننده باکتریمی به شمار می آیند .انتروکوک ها از15%موارد زخم های عفونی جدا شده اند ، ولی به ندرت از ضایعات زخم های پا،زخم های جراحی بیماران بستری درICU زخم های بستر و استئومیلیت در افراد دیابتی جدا گردیده اند(گرنینجر و راجت51 ، 1992).
2-4-5-سایر عفونت های انتروکوکی
از عوامل نادر مننژیت در افراد سالم می توان به انتروکوک ها اشاره کرد. نوزادان وافرادی که جراحی های دستگاه عصبی داشته اند ویا دچار نقص سیستم عصبی مرکزی بوده اند ممکن است به مننژیت انتروکوکی مبتلا شوند. عفونت دستگاه ادراری ویا اندوکاردیت ایجاد شده توسط انتروکوک به عنوان عوامل زمینه ساز ابتلا به مننژیت مطرح شده اند(جاسپن و همکاران،2010).
2-5-شناسایی انتروکوک‏ها
انتروکوک ها کوکسی های گرم مثبت بی هوازی اختیاری و کاتالاز منفی هستند که قادرند در محیط‏های حاوی40% صفراو5/6% کلریدسدیم رشد کنند. رشد آن ها معمولا در pH محدوده (6 الی 9) و در دمای 45-10 درجه سلسیوس مشاهده شده است. انتروکوک ها در 60درجه سلسیوس،30 دقیقه زنده می مانند و رشد بهینه آن ها در37 درجه سلسیوس می باشد. اغلب این باکتری ها قادر به هیدرولیز پیروات می باشند(گروبنر و اسچولته52،2012).آن ها بر روی محیط بلاد آگار(53BA) به راحتی رشد می کنند و غالبا قادر به لیز گلبول قرمز نمی باشند(همولیزƔ) اما انواع آلفا (à) و بتا (ß) نیز در میان آن ها مشاهده می گردد. به طوری که نوع ß در میان 10 گونه از انواع انتروکوک ها دیده می شود. این باکتری ها قادرند به راحتی شرایط سخت محیطی را تحمل کنند(فرتالی و فاکلام،1987). لذا هرجایی در طبیعت،از جمله خاک،آب،حیوانات،حشرات و پرندگان قابل جداسازی هستند(موریس و همکاران54، 2012). انتروکوک ها دامنه ی وسیعی از کربوهیدرات هارا تخمیر می کند که محصول نهایی بدون تولید هیچ گازی،اسیدلاکتیک است.
این باکتری فاقد آنزیم های سیتوکروم هستند، اما گاهی اوقات تولید کاتالاز کاذب می کنند. تقریبا همه سویه های هموفرمانتاتیو بوده و از تخمیرگلوکز،اسیدلاکتیک تولید می کنند.آنتی ژنD، یک گلیسرول تیکوئیک اسید مرتبط با دیواره سلولی است که در همه سویه ها وجود دارد. درصد گوانین همراه با سیتوزین آن ها37-45 درصد می باشد.

2-6-درمان انتروکوک‏ها
انتروکوک ها خصوصا انتروکوکوس فکالیس به طور ذاتی به سفالوسپورین ها ،پنی سیلین های مقاوم به پنی- سیلیناز و کلیندامایسین مقاوم هستند ودر مقایسه با اکثر استرپتوکوک ها مقاومت بیشتری نسبت به پنی سیلین دارند وبه آمینوگلیکوزیدها مقاومت در سطح پایین تر از خود نشان می دهند(مورای55، 1988؛ ارایس و همکاران56، 2010). پیپراسیلین و کارباپنم ها فعالیت خوبی بر علیه انتروکوک ها دارند، اما نسبت به آمپی سیلین برتری قابل توجهی ندارند(ارایس و موری57، 2012).
جهت درمان عفونت های انتروکوکی ازتیکارسیلین نباید استفاده کرد. علاوه بر مقاومت به غلطت های بالای آمینوگلیکوزیدها و ونکومایسین، اکثر سویه های ازمقاومتی با منشا کروموزومی نسبت به پنی سیلین، VRE از خود نشان می دهند. انتروکوک ها در محیط کشت ،نسبت به تری متوپریم و سولفامتوکسازول حساس می باشند اما در داخل بدن به دلیل توانایی استفاده از فولات اگزوژن نسبت به این آنتی بیوتیک ازخود مقاومت نشان می دهند(زرووس و اسچابرگ58، 1985).
جهت درمان عفونت های انتروکوکی خطرناک ازکینولونها به علت دارا بودن اثر باکتریواستاتیکی مورد استفاده قرار نمی گیرند. در عفونت های انتروکوکی (به غیر از اندوکاردیت)که آلرژی به پنی سیلین ندارندآمپی- سیلین وپنی سیلین داروی انتخابی می باشند. عفونت های لگنی، پوستی- مخاطی و داخل شکمی به صورت چند میکروبی می باشند، بنابراین درمان به صورت سینرژیسم، آمپی سیلین و آنتی بیوتیک های موثر بر طیف وسیعی از باسیل های گرم منفی هوازی، بی هوازی و استافیلوکوکوسیلوکوک ها صورت می گیرد. اگر بیمار



قیمت: تومان

دسته بندی : پایان نامه

پاسخ دهید